Plaies : choisir le bon pansement, au bon moment

Droit de prescription des pansements : rappels réglementaires

Le droit de prescription des pansements par les infirmiers remonte à 2007. Sous réserve d’une prescription médicale de soins infirmiers, ces professionnels peuvent ainsi rédiger des ordonnances pour des articles pour pansements : compresses, gazes, sparadraps (gamme blanche), sets… Pour les différentes familles de pansements le médecin traitant doit être informé du choix de l’infirmier (arrêtés du 20/03/2007 et du 16/07/2010).

Les pansements bénéficient, en grande majorité, du statut de dispositif médical (DM).

Ils sont inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables par l’Assurance Maladie (LPPR), soit par catégories dites « lignes génériques », soit par « noms de marque ».

La catégorie « générique » correspond au classement des pansements en fonction de leurs caractéristiques communes (alginate, fibre à haut pouvoir d’absorption -FHA-, hydrocolloïde, hydrocellulaire, hydrogel, film, pansement vaseliné).

Les pansements appartenant à cette catégorie sont exempts de substance ajoutée possédant une propriété pharmacologique ou biologique et sont remboursés sur un tarif de base identique.

La catégorie par « nom de marque » est donnée aux pansements conçus avec des attributs uniques, des matériaux spécifi ques, des technologies particulières et/ou qui présentent un caractère innovant. Tous sont inscrits sur la LPPR à un tarif plus élevé.

En France, contrairement aux médicaments pour lesquels il existe une notion de substitution (par exemple, remplacer un médicament princeps par un générique), la substitution de pansements n’est pas autorisée.

L’association de plusieurs pansements primaires sur une même plaie n’est pas prise en charge par l’assurance maladie pour le remboursement (arrêté du 16 juillet 2010). Les seules exceptions à cette règle concernent les hydrogels, qui doivent impérativement être recouverts de films transparents ou d’hydrocolloïdes minces ; les pansements au charbon pouvant être utilisés en pansements secondaires pour des plaies malodorantes ; et les hydrocellulaires super absorbants pour des plaies cavitaires très exsudatives.

Pansements : généralités

On parle de pansement primaire lorsque le pansement est placé en contact direct avec la plaie.

Le pansement secondaire correspond à celui qui recouvre les pansements primaires. Il peut s’agir de compresses, bandages, filets et jerseys tubulaires ou de pansements plus techniques comme les films transparents, les hydrocolloïdes ou les hydrocellulaires.

Guide pour le choix du pansement

Généralement, quelle que soit la plaie, le principe du traitement local s’appuie sur le concept du maintien d’un milieu humide visant à soutenir le processus de cicatrisation naturel (travaux de Winter 1962). L’objectif du pansement consiste à obtenir un environnement ni trop sec, ni trop humide.

Suivant les produits, il existe de multiples présentations permettant de proposer au patient le pansement le plus adapté à sa situation : des tailles différentes, des formes anatomiques, des présentations en compresses, en mèches, des formes minces ou épaisses, avec ou sans bordure, micro-adhérents ou pas.

Choix du pansement

Les facteurs de choix du pansement se font en adéquation à l’objectif du soin, au type et à l’état de la plaie.

Ainsi, avant de choisir ou de changer tout protocole de pansement, l’infirmier se pose un certain nombre de questions relatives au contexte pathologique, à l’étiologie et à la prise en charge du patient (curative ou palliative)… Il identifie aussi la localisation et la dimension (profondeur, surface) de la plaie, son stade d’évolution et de cicatrisation, son état infectieux et exsudatif, la présence d’odeurs, de décollements, de contact osseux et s’assure de la bonne prise en charge de ces données sur un plan général (prise en charge de l’infection et drainage des décollements, par exemple). L’état de la peau péri-lésionnelle, l’évaluation colorielle au lit de la plaie et l’évaluation de la douleur et du confort sont également déterminants.

D’autres critères peuvent aider au choix du pansement : rythme de renouvellement, durée du protocole, conformité des conditions d’utilisation, disponibilité et remboursement des produits.

L’infirmier vérifie aussi que le pansement comble bien l’ensemble de la plaie (aucun espace mort). Le choix d’un pansement secondaire – lorsque nécessaire – se fait en fonction du pansement primaire utilisé, de l’exsudat et de la peau péri-lésionnelle.

Il est conseillé de laisser le protocole établi pendant plusieurs jours (en règle générale au minimum une quinzaine de jours). La surveillance de la cicatrisation avec l’évolution de la plaie est retranscrite lors de chaque acte de pansement dans le dossier de soin. Tout changement de protocole est argumenté.

Pour les plaies simples, la préférence va, en général, vers des pansements qui peuvent rester in situ plus longtemps, pour éviter des retraits fréquents.

En revanche, dans des situations de plaies infectées, le pansement est renouvelé tous les jours. Pour les plaies tunnélisées nécessitant un méchage, l’infirmier veille à ne pas trop tasser la mèche au fond de la cavité, et laisse au moins 3 cm de mèche à l’extérieur. Un contact osseux fait suspecter une ostéite. Les pansements antimicrobiens sont priorisés et les pansements humides sont à proscrire.

La superposition de plusieurs pansements primaires dans une même plaie n’est pas conseillée. Toutefois, dans des situations complexes, notamment dans des cas de plaies cancéreuses, en situation palliative, certains pansements peuvent être superposés pour absorber les exsudats, mécher la plaie, limiter la propagation des odeurs, tout en restant le plus conformable et confortable possible.

En résumé, un pansement adapté à l’état d’une plaie et aux tissus péri-lésionnels doit assurer un niveau d’humidité correct dans la plaie, gérer l’excès d’exsudats, être atraumatique pour la plaie et la peau, et ne causer aucune réaction allergique.

Récapitulatif sur les propriétés des différentes familles de pansement

Pansements : principes de base

Il est fondamental de rappeler deux principes. Le premier est l’importance de la maîtrise des gestes de bases : le nettoyage large qui doit se faire à l’eau et au savon, et la détersion mécanique lorsque cela s’avère nécessaire. Le second est la prise en compte de l’étiologie de la plaie. En effet, la prise en charge d’une plaie ne peut se résumer au seul choix du pansement. Au-delà du traitement local, il est en effet essentiel de prendre en considération la nutrition et le positionnement du patient dans le cas d’une escarre, d’associer une contention adaptée à la prise en charge d’un ulcère veineux, ou encore de mettre en décharge le mal perforant plantaire (orthèses et chaussures de décharge).

Les infirmiers, par leur mission de « panseurs », se retrouvent en première ligne dans le domaine de la cicatrisation. Par leur approche holistique et leur savoir-faire, ils jouent le rôle du maillon fort de la prise en charge pluridisciplinaire de toutes ces plaies.

Les différentes familles de pansements

Acides hyaluroniques

Pansements à base de hyaluronate de Na, composant naturel de la peau. Ils favorisent la ré-épidermisation et sont indiqués pour des plaies majoritairement bourgeonnantes, en voie de réépidermisation. Sous la forme de compresses ou crèmes, un usage quotidien est recommandé.

Alginates

Pansements de polymères d’acide alginique, se présentant sous la forme de compresses ou de mèches, obtenus à partir d’algues brunes. Ils présentent des capacités d’absorption, des propriétés hémostatiques, et bactériostatiques. Ils sont indiqués pour des plaies exsudatives à déterger, +/- infectées, pour des plaies hémorragiques et pour des plaies tunnélisées (forme mèche).

Antimicrobiens « argent »

Pansements imprégnés d’argent. Suivant les laboratoires, ils existent sous plusieurs formes permettant d’adapter le pansement suivant la quantité d’exsudat : interfaces si la plaie est peu exsudative, hydrocellulaires alginate ou FHA si la plaie est suintante. Ils doivent être utilisés sur des plaies infectées pendant une durée maximale de 4 semaines.

Antimicrobiens DACC

Pansements imprégnés d’un acide gras DACC (chlorure de dialkyl carbamoyle) captant les bactéries et les champignons par mécanisme d’hydrophobicité. Sous forme d’hydrogels, de compresses, de mèches, de pansements absorbants et de super absorbants. Il ne faut jamais mettre de gras, ni de compresses sèches par-dessus. Le pansement se change tous les jours au début, puis au maximum, toutes les 48 heures.

Charbons

Pansements avec du charbon actif à visée d’absorption d’odeurs, indiqués pour toutes les plaies malodorantes, quel que soit leur stade. Ils peuvent être utilisés en pansement secondaire.

Fibres à haut pouvoir d’absorption FHA

Fibres absorbantes et gélifiantes non tissées sous forme de compresses et mèches avec des capacités d’absorption importantes. Elles s’appliquent sur des plaies très exsudatives +/- fibrineuses, en les faisant déborder de la plaie d’au moins 1 cm. Elles évitent ainsi la macération des berges. Le pansement se change tous les jours ou tous les 2 jours.

Hydrocolloïdes

Pansements constitués d’une couche +/- épaisse de particules de CMC (carboxyméthylcellulose) insérées dans un réseau adhésif. Ils adhèrent à la peau mais pas à la plaie. Les formes minces sont retenues pour les plaies en phase d’épidermisation, en prévention et sur le stade 1 de l’escarre. Les formes épaisses sont utilisées pour des plaies à déterger et les formes minces pour des plaies bourgeonnantes. Il est conseillé de chauffer le pansement dans les mains pour améliorer son adhésivité, et de les poser en débordant de 2 à 3 cm. On les renouvelle lorsqu’ils se décollent (2 à 4/6 jours). Du fait de leur occlusivité avec le maintien du milieu humide, ils sont contre-indiqués en cas d’infection.

Hydrocellulaires

Pansements multicouches dont une couche hydrophile avec des présentations différentes pour assurer une absorption de moyenne à importante, voire super absorbante (polyacrylates). Des formes très variées existent : bordées, non adhésives, micros adhérentes permettant un repositionnement. Ils peuvent rester en place entre 4 à 7 jours, sauf les super absorbants (2 jours).

Hydrogels

Gels composés d’eau purifiée (70 à 90 %) qui ramollissent la nécrose et la fibrine, facilitant la détersion mécanique. Pour les utiliser, il est indispensable de les recouvrir de film de polyuréthane ou d’un hydrocolloïde mince, ce qui les contre-indique pour des plaies infectées. Le rythme de changement est de 1 à 2 jours. Les formes plaques présentent un intérêt sur des brûlures liées à la radiothérapie et sur des dermabrasions.

Irrigo-absorbants

Pansements présentés sous forme de sachets, de forme plane ou cavitaire, faits de particules de polyacrylates imprégnées de solution de Ringer qui présentent une capacité de détersion de la nécrose et de la fibrine, tout en gérant l’humidité de la plaie. Il ne faut pas les découper, et on les change tous les jours au début, puis tous les 2 à 3 jours.

Inhibiteurs de métalloprotéases

Pansements qui limitent l’action des métalloprotéases. Ils s’utilisent exclusivement sur des plaies chroniques. Des études ont démontré une réduction du temps de cicatrisation. Ils sont contre-indiqués pour les plaies cancéreuses, les plaies infectées et les plaies aiguës.

Interfaces

Trames à mailles fines avec un corps gras ou enduit de gel de silicone +/- particules hydrocolloïdes, indiquées pour des plaies bourgeonnantes en voie d’épidermisation présentant peu d’exsudats. Les interfaces s’utilisent tous les 3 jours en moyenne, en prenant la précaution de ne jamais les plier.

Sylvie PALMIER
Infirmière formatrice spécialisée en plaies et cicatrisation et ancienne infirmière experte unité plaie mobile du CHU de Montpellier

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Cet article est paru dans ActuSoins Magazine
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