Le bilan initial de plaie lourde et complexe

L’objectif de ce bilan de plaie lourde et complexe ⁽¹⁾ est d’optimiser le parcours de santé du patient porteur de plaie. Il permet d’améliorer la qualité de vie, d’éviter la chronicisation de la plaie, d’en diminuer le temps de cicatrisation, mais également de mobiliser les ressources du patient et d’une équipe pluriprofessionnelle. La plaie et cicatrisation est un domaine de compétences propre à la profession infirmière.

Bilan initial de plaie lourde et complexe : décryptage législatif

Selon la NGAP (Titre XVI – Soins Infirmiers Chapitre I – Soins de pratique Courante Article 3 : Pansements lourds et complexes (2), il s’agit d’un « bilan à la première prise en charge d’une plaie nécessitant un pansement lourd et complexe. Par dérogation à l’article 5 des Dispositions générales, la prescription médicale des pansements de plaies comprend aussi la réalisation du bilan dans les conditions citées ci-dessous.

Une séance au plus peut être facturée annuellement pour les plaies dont la durée de prise en charge est supérieure à un an ; pour les plaies d’une durée inférieure à un an, un nouveau bilan pourrait être réalisé en cas de récidive définie par une interruption des soins liés à la plaie d’au moins deux mois.

Ce bilan comprend l’évaluation de la situation du patient, l’établissement d’une fiche descriptive de la plaie, l’élaboration d’un projet de soins et la réalisation du pansement. Cet acte n’est pas associable avec la majoration de coordination infirmière définie à l’article 23.2 des Dispositions générales ».

L’article 5 précise que, pour prétendre à un remboursement, le bilan initial de plaie lourde et complexe effectué par un auxiliaire médical doit faire l’objet d’une prescription médicale et être de sa compétence. Une dérogation similaire a déjà été utilisée en 2008 pour la vaccination antigrippale. C’est une avancée dans la reconnaissance des compétences infirmière en matière de cicatrisation et de l’activité de raisonnement clinique infirmier. Cette dernière est mise à mal par des tarifs tellement bas que l’impression est donnée de considérer les infirmières comme de simples techniciennes.

La fréquence de facturation annuelle « lorsque la durée de cicatrisation de la plaie est supérieure à un an » définie par la NGAP ne reconnaît pas l’intérêt de reprendre la démarche clinique « entièrement » lorsque l’évolution escomptée n’est pas au rendez-vous.

La description de la NGAP donne ainsi un cahier des charges afin de prétendre à percevoir la rémunération de la sécurité sociale. Elle rappelle l’obligation de tracer les soins (3) avec notamment les éléments de la situation du patient, de la description de la plaie et du projet de soins.

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Les pansements lourds et complexes selon la NGAP

• Pansements de brûlure étendue ou de plaie chimique ou thermique étendue, sur une surface supérieure à 5 % de la surface corporelle ;
• pansement de brûlure suite à radiothérapie, sur une surface supérieure à 2 % de la surface corporelle ;
• pansement d’ulcère étendu ou de greffe cutanée, sur une surface supérieure à 60 cm2 ;
• pansement d’amputation nécessitant détersion, épluchage et régularisation ;
• pansement de fistule digestive ;
• pansement pour pertes de substance traumatique ou néoplasique, avec lésions profondes, sous aponévrotiques, musculaires, tendineuses ou osseuses ;
• pansement nécessitant un méchage ou une irrigation ;
• pansement d’escarre profonde et étendue atteignant les muscles ou les tendons ;
• pansement chirurgical avec matériel d’ostéosynthèse extériorisé.

Le pansement de brûlure suite à radiothérapie, sur une surface supérieure à 2 % de la surface corporelle est un ajout par rapport aux définitions précédentes. Par ailleurs, la mention « chirurgical » a été supprimée du pansement nécessitant un méchage ou une irrigation, ainsi que la mention « nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuse ».

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Première consultation infirmière en plaie et cicatrisation

Afin d’optimiser cette première consultation (4), il est conseillé d’expliquer la démarche au patient afin qu’il puisse prévoir le temps adapté et qu’il mette à disposition toutes les informations nécessaires (préparation des documents médicaux, présence d’une personne de l’entourage si besoin, etc.). De même, le professionnel de santé planifiera ce soin de façon à être lui-même dans une qualité de présence et de disponibilité nécessaires.

La démarche clinique infirmière (5) auprès du patient porteur de plaie (6) permet de comprendre ses besoins, ses problèmes de santé et d’y répondre. Dans ce contexte de soin spécifique, l’infirmière recueille des données, les analyse, les interprète, puis formule un plan de soin personnalisé co-construit avec le patient, prévoit des interventions et les évalue.

L’examen clinique infirmier (7) va permettre de collecter des informations qui seront subjectives lors de l’entretien clinique et objectives par l’examen physique et le recueil des éléments paracliniques. D’autres données sont récoltées via les documents médicaux disponibles, des résultats d’examens, via l’entourage du patient, en prenant en compte l’environnement, les différentes interactions entre les personnes présentes et d’autres qui concernent le domaine du non-verbal. L’infirmière adaptera l’examen aux situations et aux personnes.

Cet examen clinique permet d’évaluer l’état de santé de la personne en interaction avec son environnement en recueillant des renseignements par diverses méthodes tantôt exploratoires, tantôt orientées. L’adoption d’un mode de communication favorisant un climat de confiance permet l’accès à des informations discriminantes et à une alliance thérapeutique.

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Bilan initial de plaie : entretien clinique et collecte de données

L’entretien clinique a pour objectif d’établir un profil de la personne, de son état de santé, de ses problèmes du moment et d’identifier les freins et leviers présents.

Ulcère de jambe d’origine veineuse.

Concernant la personne, l’entretien permet de collecter les éléments administratifs (nom, prénom, sexe, date de naissance, adresse, numéro de téléphone, personne de confiance, couverture sociale, mutuelle…). Il permet également de connaître le profil psycho-socio-culturel (profil psychologique, motivations, projets, situation matrimoniale, entourage familial et amical, origine géographique, situation professionnelle, niveau d’études, ressources financières…) et le mode de vie (habitudes alimentaires, activités physiques, gestion du stress, consommation d’alcool, de tabac et de drogues, temps consacré aux activités personnelles et professionnelles ainsi que leur qualité, habitat…)

L’étude du maillage relationnel ainsi que sa dynamique permet d’évaluer le mode relationnel de la personne. La présence ou non de potentialités dans son environnement personnel, social ou familial vont aider l’infirmière à affiner son analyse de la situation et à adapter ses propositions d’actions.

La collecte d’informations de la manière de vivre nous éclaire sur la place de la promotion de la santé pour la personne.

Concernant sa santé, il s’agit de collecter des données sur ses allergies éventuelles, la vaccination antitétanique, les antécédents médicaux et chirurgicaux, les traitements et l’état nutritionnel. L’entretien clinique permet aussi d’interroger la personne sur le vécu de sa santé, sa compréhension de ses maladies et traitements, ses représentations et croyances par rapport à sa santé et les stratégies d’adaptation mises en place.

Il s’agit de savoir si les maladies chroniques sont stabilisées, s’il y a une maladie aiguë en cours. Si les maladies ne sont pas équilibrées, il est nécessaire d’aller en rechercher les causes et de comprendre notamment son implication dans ses soins, dans son processus d’autoguérison. Différents outils peuvent être utilisés comme l’échelle d’évaluation MNA (Mini Nutritional Assesment) ou mini-MNA pour l’état nutritionnel ⁽⁸⁾, L’EVS (Échelle Verbale Simplifiée) pour la douleur ⁽⁹⁾. Un lien sera fait avec le médecin traitant et/ou les médecins spécialistes.

Concernant son réseau de soin, différentes données doivent être collectées : médecin traitant, pharmacien, laboratoire, centre d’imagerie, médecins spécialistes, infirmière, pédicure-podologue, kinésithérapeute, entreprise de transports sanitaires, aide à domicile…

Si le patient a déjà été soigné, il aura déjà un réseau constitué avec lequel le travail en collaboration sera entrepris. A défaut, il sera nécessaire d’initier une prise en charge pluri-professionnelle.

Bilan initial de plaie : entretien clinique et éléments concernant la plaie

Plusieurs éléments sont à prendre en compte :

• diagnostic de la plaie,
• histoire de la plaie,
• date d’apparition,
• évolution,
• traitements déjà entrepris et leur efficacité,
• référencement des intolérances cutanées,
• antécédents de la plaie,
• douleur liée à la plaie,
• vécu de la plaie,
• facteurs de retard de cicatrisation,
• facteurs favorisants la cicatrisation.

L’entretien clinique doit aussi intégrer les examens complémentaires comme un bilan biologique, une échographie – doppler des membres inférieurs, un indice de pression systolique, une saturation en oxygène transcutanée, un angioscanner, une radiographie, une IRM, une biopsie osseuse ou cutanée, etc.

L’évaluation de la douleur liée à la plaie s’attardera sur le type de douleur, la nature de celle-ci et les moments où elle se manifeste. L’échelle DN4 (douleur neuropathique en quatre questions) permet de dépister la douleur d’origine neuropathique. ⁽¹⁰⁾

Il s’agit également de détailler les facteurs de retard de cicatrisation et ceux la favorisant :

Des troubles cognitifs peuvent aussi participer à un retard de cicatrisation en entraînant pour la personne une impossibilité de participer activement à la promotion de sa santé ou une tendance à ôter régulièrement les dispositifs médicaux mis en place.

A ce stade, Il s’agit alors de faire la synthèse des éléments manquants comme le diagnostic de la plaie par exemple et de repérer des problèmes qui pourront influencer les soins. L’examen clinique se poursuit par l’examen physique.

Bilan initial de plaie : examen physique

L’examen physique permet d’objectiver les données de la plaie ainsi que les éléments systémiques ayant un lien avec la cicatrisation pour infirmer ou confirmer les hypothèses appréhendées lors de l’entretien clinique. C’est aussi l’opportunité de découvrir de nouvelles informations.

Afin de procéder à un examen physique exhaustif et qualitatif, il est important que la personne soit déshabillée et que l’éclairage de la pièce soit suffisant. Un pourtour inflammatoire peut en effet passer inaperçu, faute de lumière adaptée. L’utilisation d’une lampe frontale pour l’infirmière à domicile n’est pas exceptionnelle au moment d’examiner la plaie.

Éléments d’apparence générale

Cet examen physique permet tout d’abord de repérer des informations concernant l’hygiène et l’hydratation mais aussi la posture et la démarche. Ce qui permet d’analyser la marche, la courbe, le déroulé, la statique du pied, des points d’appui, mais aussi de mettre en avant une ankylose de cheville, une raideur musculaire… Ces éléments peuvent être utiles à repérer afin d’évaluer leur rôle dans un retour veineux défaillant.

Éléments systémiques

L’examen physique porte aussi sur des éléments systémiques : données anthropométriques, signes d’insuffisance cardiaque et/ou d’insuffisance respiratoire, déshydratation, hyperthermie…

Des examens paracliniques peuvent être intégrés afin d’enrichir l’évaluation systémique. D’autres éléments vont aider à évaluer les conséquences possibles sur la cicatrisation comme les capacités d’oxygénation et de perfusion tissulaires.

La zone où se trouve la plaie

L’examen de la zone concernée par la plaie va permettre de faire un bilan de l’état moteur, vasculaire et de la sensibilité. Il se fait par l’inspection et la palpation de la zone en amont et en aval de la plaie et inclut des observations sur :

• l’oedème,
• la coloration,
• d’autres lésions,
• une intolérance au dispositif médical,
• la température cutanée,
• la sensibilité,
• la douleur,
• le temps de recoloration cutanée,
• le pouls,
• le repérage des points d’appui, de tensions.

Exemples de troubles trophiques pour une plaie du membre inférieur

• Insuffisance veineuse
• Insuffisance artérielle
• Oedème des membres inférieurs
• Peau dépilée
• Télangiectasies
• Pâleur du membre
• Varices
• Membre froid
• Dermite ocre
• Ongles épaissis
• Atrophie blanche
• Absence des pouls distaux
• Hypodermite
• Dermite eczématiforme

La plaie ^{(11) (12)}

L’examen physique inclut des observations sur :

• son étendue (longueur, largeur, profondeur, contact osseux, fistule) ;
• le lit de la plaie, le pourcentage de chaque tissu (nécrose, fibrine, bourgeonnement, épithélialisation), la présence d’hyperbourgeonnement et l’aspect (atone, fond sanglant, fibrine sèche ou humide, nécrose sèche ou humide, présence d’os, d’un tendon, de matériel, etc.) ;
• les berges de la plaie (saines, macérées, hyperkératosiques, minces, épaisses, présence de décollement, rétractées, surélevées, perlées) ;
• la peau périlésionnelle (saine, inflammatoire, érodée, macérée, sèche, œdèmatiée, chaude, présence de nodule, de crépitations, de collection dense ou souple…) ;
• les exsudats du pansement souillé et les exsudats par drainage manuel (quantité, couleur, odeur, viscosité) L’odorat permet de détecter une éventuelle prolifération bactérienne par la présence d’une odeur nauséabonde. Certains germes pseudomonas aeurigenosa ont en effet une odeur et une couleur singulières.

Le toucher affine l’examen par la recherche de nodule, d’induration, de collection, de douleur, de crépitants, de contraction, d’adhérence, de dilatation des veines, des pouls. Il permet aussi de qualifier des signes comme la perception du chaud, du froid, de la nature d’une collection ou d’un œdème.

Problématique et projet de soin

La démarche clinique infirmière permet au soignant de cibler avec précisions les problèmes de santé présents et potentiels du patient. Ils peuvent concerner des domaines cliniques comme des signes et/ou symptômes, des risques de complications ou des réactions humaines physiques et/ou psychologiques ⁽¹³⁾ (voir encadré ci-dessous). Les problématiques seront exposées au patient pour validation et seront réajustées au besoin. Ensuite, en fonction des possibilités, une hiérarchisation sera établie afin de pouvoir procéder à un projet de soin. Le projet de soin comprendra l’objectif principal, afin de donner une orientation globale, ainsi que des objectifs secondaires pour en établir les modalités. L’obtention de la cicatrisation de la plaie in fine n’est pas toujours souhaitée ou possible selon les situations.

Quelques problèmes de santé présents ou potentiels
• diagnostic de la plaie non connu ;
• lésions eczématiformes au niveau de la peau périlésionnelle ;
• impact délétère d’une maladie chronique non stabilisée sur le processus de cicatrisation ;
• douleur de fond, douleur procédurale, douleur neuropatique ;
• perturbation de l’image corporelle ;
• anxiété, dépression ;
• apports protéiniques insuffisants ;
• risque d’ostéite ;
• risque d’amputation ;
• risque d’infection ;
• non observance du traitement ;
• évitement des rapports sociaux si mauvaise prise en charge des exsudats ;
• répugnance et perte de confiance en soi en lien avec les exsudats et l’odeur de la plaie ;
• diminution de la qualité de vie ;
• méconnaissance de la physiopathologie de l’insuffisance veineuse ne favorisant pas le port de la compression ;
• peur de chute avec le port de la chaussure de décharge ;
• incapacité financière d’acheter les dispositifs médicaux prescrits ;
• stratégies d’adaptation inefficaces, etc.

Des interventions seront ensuite proposées et programmées. Elles seront à effectuer par le patient, son entourage et l’infirmière. Elles pourront porter sur des exercices de mobilisation, de respiration, de psychodynamie, des mesures favorisant un équilibre alimentaire et/ou un sommeil adapté, des règles d’hygiène (protéger le pansement de l’eau), la diminution ou l’arrêt de consommation de tabac, le port de compression médicale ou de décharge de la plaie, etc.

L’infirmière planifiera des interventions en soins infirmiers comme l’accompagnement relationnel et éducatif, la réfection de pansement, l’aide à la gestion de la douleur, etc.

Un protocole de soin de la plaie basé sur des données probantes sera établi. Il précisera la façon de gérer la douleur (relaxation/visualisation, prémédication, position antalgique, anesthésie locale, etc.), les modalités de nettoyage de la plaie (douche, irrigation, à la compresse, type de savon utilisé), le type de détersion utilisé, la gestion de la peau périlésionnelle, le pansement primaire, le pansement secondaire, l’éventuelle compression, la fréquence des soins, la fréquence de l’évaluation de la plaie, de la prise de photos ainsi que les objectifs éducatifs et relationnels.

Les interventions sont à coordonner avec d’autres professionnels de santé. Il peut être utile d’orienter le patient vers le médecin traitant pour revoir des problématiques de l’ordre du diagnostic de la plaie ou de la mise en place d’actions complémentaires (ex : troubles de la marche, oedèmes des membres inférieurs d’origine mixte veineuse et cardiaque, diabète déséquilibré, dénutrition). Face à une plaie du pied d’un patient diabétique, le patient sera dirigé vers une consultation spécialisée « pied diabétique », etc.

Des consultations de suivi régulières sont à programmer. Lors de situations complexes, la collaboration pluriprofessionnelle peut être optimisée par l’organisation de réunions de concertations.

Il convient de formaliser la traçabilité ainsi que l’utilisation d’un langage professionnel commun afin de favoriser la collaboration pluriprofessionnelle. Certains professionnels utilisent des systèmes d’informations sécurisés communs comme des dossiers de soins informatisés ou des plateformes de coordination.

De nombreux organismes de formations proposent des programmes afin d’apprendre à procéder à cette consultation. Plusieurs universités offrent la possibilité de suivre des diplômes universitaires en « plaie et cicatrisation ».

Conclusion Bilan initial de plaie lourde et complexe

La consultation infirmière en plaie et cicatrisation est uniquement valorisée chez les patients ayant une plaie rentrant dans la définition des pansements lourds et complexes selon la NGAP. Cependant, il est opportun de rappeler que les plaies sont presque toutes simples avant de devenir complexes, aiguës avant de devenir chroniques. Il est donc utile de procéder à un bilan initial systématique et exhaustif dès lors que l’on soigne une personne avec une plaie afin de prévenir une aggravation, un temps de cicatrisation allongé, une chronicisation et une dégradation de la qualité de vie.

Saïqa GHULAM
Infirmière libérale en maison de santé pluriprofessionnelle "Les Allées" à Corbeil-Esonnes,
Référente du groupe Plaie et Cicatrisation de l'Association Espace Vie
Master en Sciences Cliniques en Soins Infirmiers

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Bibliographie et notes

1) Loi du 29 mars 2019, l’avenant 6
2) https://www.ameli.fr/sites/default/files/Documents/680650/document/ngap-assurance-maladie-1er-mai-2020.pdf
3) Décret n°2004-802 du 29 juillet 2004 Exercice de la profession d’infirmier
4) sous la direction, JOUTEAU-NEVES C., LECOINTRE Brigitte, MALAQUIN-PAVAN E., La consultation infirmière, Paris, Lamarre, 2014
5) Marchal, A., & Psiuk, T. Le paradigme de la discipline infirmière en France. Paris: Arslan, 2002.p.91
6) Ghulam S., La démarche clinique infirmière, un accompagnement global du patient porteur de plaie chronique, Actusoins Magazine, N°28, mars 2018
7) L. Cloutier, P. Delmas et alii. La pratique infirmière de l’examen clinique. Éditions De Boeck. Juin 2010
8) Hugonot-Diener, Laurence. « Présentation du MNA ou MINI nutritional assessment ™. Un outil de dépistage et de suivi de la dénutrition », Gérontologie et société, vol. vol. 33 / 134, no. 3, 2010, pp. 133-141.
9) https://www.sfetd-douleur.org/recos-et-referentiels
10) https://www.sfetd-douleur.org/recos-et-referentiels
11) PALMIER S., GARULO M., Plaies et cicatrisation : guide pratique pour les infirmières, Paris, Lamarre, 2016
12) Laurent Kieffer, Sébastien Milheres, Stephan Outrebon, Soins de plaies et cicatrisation, Paris, Vuibert, 2019
13) Thérèse Psiuk, Christine Verhelst, Plans de soins types et chemins cliniques, Paris, Elsevier Masson, 2011