Sutures cutanées : techniques, indications et surveillance

La suture cutanée consiste à rapprocher les berges d’une plaie traumatique ou chirurgicale dans le but de favoriser la cicatrisation de cette dernière. Elle vise à restaurer la continuité des tissus et à réduire le risque infectieux, tout en préservant la fonction et l’esthétique de la zone touchée.

Suture cutanée : Indications

Plaie traumatique…

Dans le cas d’une plaie traumatique, l’indication d’une suture repose sur plusieurs paramètres.

– La localisation de la plaie et son enjeu fonctionnel (main) ou esthétique (visage) ainsi que sa mobilité et sa mise en tension lors des mouvements (genou), son potentiel hémorragique (cuir chevelu) ou son risque de colonisation bactérienne (bouche),

– la nature de l’agent vulnérant et les circonstances de survenue, qui déterminent le caractère franc ou confus, superficiel ou profond ainsi que le degré de contamination de la plaie,

– le délai écoulé depuis le traumatisme,

– le profil et les caractéristiques médicales du patient (âge, pathologies associées, traitement anticoagulant, etc.).

La stratégie de prise en charge thérapeutique dépend de ses caractéristiques cliniques de la plaie au moment de la prise en charge et de son délai d’évolution.

– Une plaie récente, franche peu ou pas souillée est généralement suturée immédiatement. En cas de contusion des berges, de perte de substance, d’exposition ou de risque de lésion d’une structure noble (os, articulation, tendon, vaisseaux ou nerf), notamment au niveau de la main, une exploration parage des tissus altérés et un lavage chirurgical doivent précéder la suture,

– une plaie récente et souillée est généralement suturée après exploration parage et lavage, pour limiter le risque infectieux. Si la suture n’est pas possible après parage, la cicatrisation peut être conduite de façon dirigée ou à l’aide d’un traitement par pression négative,

– une plaie prise en charge tardivement nécessite une prise en charge adaptée selon sa profondeur et son aspect. De façon schématique, une plaie superficielle « propre » est laissée en cicatrisation dirigée, alors qu’une plaie profonde ou souillée est prise en charge par parage-lavage avant une éventuelle suture,

– une plaie résultant d’une morsure animale ou humaine, sauf si elle est superficielle, doit être systématiquement parée et lavée en raison du risque infectieux élevé. Selon les cas, elle est suturée ou traitée par cicatrisation dirigée.

… ou plaie chirurgicale

En cas de plaie chirurgicale, la suture est en général immédiate car elle est réalisée sur plaie propre, avec une incision franche et des berges régulières. En contexte septique, l’incision peut être laissée ouverte ou suturée de façon complète ou partielle.

Le type de matériel de suture d’une plaie est choisi selon son étiologie, sa localisation, sa taille et sa profondeur.

Les professionnels habilités à suturer

La suture est un acte médical. Cependant, certains infirmiers disposent de compétences élargies :

• Depuis 2020, les IDE aux urgences peuvent pratiquer des sutures cutanées simples (superficielles, de petites tailles avec peu ou pas de perte de substance et sans lésion sous-cutanée) sur prescription médicale et avec le consentement du patient, à condition d’avoir suivi une formation à la suture et à l’anesthésie locale.
• Les IBODE peuvent assurer la fermeture cutanée et sous-cutanée sur protocole et à condition que le chirurgien puisse intervenir à tout moment. Depuis janvier 2025, les IDE non IBODE affectés au bloc opératoire et justifiant d’au moins un an d’expérience à temps plein sur les trois dernières années peuvent bénéficier des mêmes compétences sur décision préfectorale de région de manière temporaire ou définitive.
• Depuis 2022, les infirmiers en pratique avancée (IPA) peuvent réaliser toutes les sutures, sauf celles du visage et des mains, sans prescription médicale.

Fils de suture

La fermeture cutanée se réalise le plus souvent à l’aide de fils de suture, dont le diamètre et la composition sont adaptés au type de tissus et à la localisation. Elle s’effectue généralement avec des fils monobrins résorbables ou non, comme le nylon.

Pour une lésion profonde, la suture se réalise plan par plan jusqu’au derme et à l’épiderme. Suturer les plans profonds limite le risque de formation d’espace mort et donc d’hématome – source d’infection – ainsi que les risques de dépression et d’élargissement cicatriciel. Pour une plaie plus superficielle, un seul plan dermo-épidermique peut être effectué.

Il existe deux types d’affrontement lors des sutures cutanées.

L’affrontement dermique

La technique du surjet intradermique est utilisée pour des plaies à berges nettes, régulières et faciles à rapprocher avec une tension cutanée faible à modérée. Elle est indiquée lorsque le résultat esthétique est recherché car elle ne laisse aucune trace sur la peau en dehors des éventuels points d’entrée et de sortie. Les inconvénients sont le risque de désunion et l’absence de possibilité d’ablation partielle en cas de complication.

L’affrontement cutanéo-dermique

– Le point séparé : c’est la technique la plus simple et la plus utilisée, notamment lors de plaies traumatiques car elle est aussi bien adaptée aux plans superficiels que profonds. On peut retirer les points individuellement permettant une désunion partielle en cas de complications.

– Le point de Blair-Donati : chaque point comporte deux passages de fil ce qui permet un excellent affrontement des berges de la plaie. Néanmoins, trop serré il peut léser la peau, et laissé de façon prolongée il peut s’enfouir sous la peau et devenir difficile à ôter.

– Le point d’hémostase en x : ce point à serrage fort est utilisé en cas de saignement important, par exemple pour une plaie du cuir chevelu.

– Le point loin près – près loin : chaque fil passe deux fois à des distances différentes sur les berges. Le principe est d’obtenir un rapprochement important des berges avec une tension modérée. Il est utilisé pour des plaies à forte tension ou non affrontables par un point simple.

– Le surjet simple : un seul fil passe d’une extrémité à l’autre de la plaie par une succession de passage dermique et cutané. La technique est le plus souvent utilisée en cas de plaie chirurgicale. Elle est rapide mais ne permet pas d’ablation partielle en cas de complication.

– Le surjet à points passés : le fil est noué à chaque extrémité et chaque nouveau point est passé dans la boucle du précédent. Il permet une fermeture solide et très étanche mais, trop serré, il peut favoriser une nécrose des berges. En traumatologie, il peut être utilisé pour assurer l’hémostase des plaies étendues du cuir chevelu.

Autres techniques

Agrafes

Elles sont efficaces pour traiter des plaies non contuses et franches, sans tension importante. Elles permettent une fermeture rapide notamment en urgence. Elles sont principalement utilisées pour les plaies du tronc et des membres, ou du cuir chevelu. Leur résultat esthétique les contre-indique sur la face, le cou et les extrémités. Laissées trop longtemps, elles peuvent générer des conflits avec la peau donnant de cicatrices inflammatoires.

Suture cutanée adhésive stérile (strip)

L’utilisation des strips est limitée à des zones de faibles tensions, sur des petites plaies superficielles, linéaires, et saignant peu ; par exemple une plaie du front. La technique est simple et indolore mais elle présente des risques de déhiscence avec des conséquences esthétique, d’induration locale et d’infection. Elle peut compléter d’autres modes de suture comme des surjets intradermiques.

Colle cutanée

C’est un moyen rapide et indolore en cas de plaie cutanée simple, inférieure à 5 cm peu profonde, franche et linéaire et non souillée, hors zone de mobilité et de macération et d’infection. Elle est indiquée sur les plaies de la face et de cuir chevelu et peut-être utilisée dans certaines chirurgies (gestes endoscopiques à la main) ou en association à une suture classique, de type surjet intradermique par exemple lors de chirurgie de hanche. De façon spontanée, elle disparait en cinq à quatorze jours.

Fréquence et renouvellement du pansement

La fréquence de renouvellement de pansement varie selon le type de suture et la présence de complications hémorragiques ou infectieuses. L’objectif est de renouveler le pansement le moins souvent possible tout en protégeant la plaie.

– Pour les fils ou les agrafes, un pansement sec est renouvelé toutes les 48 à 72 heures pour protéger la plaie des frottements, et des germes selon la localisation.

– Pour la suture par colle, aucun pansement n’est à appliquer. Néanmoins, si elle complète une suture classique, un pansement de protection est mis en place sans réfection sauf si le pansement est taché.

– Les strips doivent rester en place au minimum une semaine et jusqu’à dix jours. Ils sont remplacés s’ils se décollent ou sont souillés. En cas de complément de suture, ils sont à maintenir selon la prescription médicale.

Nettoyage et désinfection de la plaie

La plaie est nettoyée au sérum physiologique ou à l’eau stérile. Aucun antiseptique n’est recommandé sauf prescription médicale spécifique. Le nettoyage par tamponnement ou effleurage permet d’éviter la douleur et le risque de retrait accidentel de fils ou d’agrafes. La désinfection s’effectue en un seul passage par compresse ou tampon, du site le plus propre vers le site plus sale, sans repasser sur la zone déjà nettoyée. L’utilisation de sets à pansements est privilégiée, car les pinces permettent la détersion des croûtes éventuelles, le nettoyage en profondeur de manière stérile et le méchage des cicatrices désunies.

Complications et surveillance

– L’infection est un risque associé en cas de plaie post-traumatique, de perte de substance importante, de chirurgie à risque infectieux, de plaie proche d’un site fortement colonisé et chez les patients immunodéprimés. Les signes locaux évocateurs incluent rougeur, induration, douleur inhabituelle et écoulement avec ou sans odeur désagréable.

– La désunion de cicatrice ou déhiscence peut toucher une partie ou la totalité de la cicatrice, être superficielle ou profonde, avec ou sans lâchage des sutures. Les causes principales sont une infection au niveau du site opératoire, un hématome important, une cicatrisation altérée liée au terrain du patient (maladies chroniques, alimentation, tabagisme) ou à certains traitements (corticoïde, radiothérapie). Elle peut également résulter de facteurs techniques – comme un desserrement du nœud -, mécaniques – lors d’une toux -, ou de non-respect des consignes post-sutures.

– Un hématome peut être responsable de douleur, d’infection et de lâchage de suture s’il est important. Il peut se drainer naturellement ou être évacué par l’équipe médicale.

– Une nécrose ou une inflammation peut apparaître au niveau d’un ou plusieurs points. Elles sont causées par une réaction à un fil ou une agrafe, à une suture trop serrée d’emblée ou consécutive à un œdème. Le fil peut alors devenir « fil à couper le beurre », s’enfouir sous la peau et entrainer un retard de cicatrisation. Les fils en cause doivent être ôtés.

Ces complications peuvent entraîner un retard de cicatrisation, de mobilisation et de rééducation fonctionnelle. La surveillance de l’aspect des berges, de la peau péri-lésionnelle et de la qualité de la suture permet à l’infirmier et au patient de repérer le précocement les signes d’alerte et d’informer le médecin. L’éducation thérapeutique du patient joue donc un rôle important dans la prévention des complications.

La présence de sang séché et de croûtes sur une plaie suturée favorise les complications. Leur retrait atraumatique est impératif lors des pansements. Le sang coagulé s’élimine par de légers frottements parallèles aux fils ou aux agrafes, à l’aide d’un tampon imbibé d’eau oxygénée. Si nécessaire, les croûtes peuvent être ramollies à l’aide d’un corps gras, comme la vaseline, avant leur retrait. Une accumulation excessive de fibrine ou d’exsudat peut justifier la mise en place d’un pansement spécifique, de type alginate.

Ablation

Une fois la solidité mécanique atteinte, les fils et les agrafes peuvent être retirés. Le délai dépend de la localisation, des contraintes fonctionnelles, de l’état de la peau et du type de suture, allant du troisième jour pour les paupières au vingt et unième jour pour le membre inférieur. L’ablation est un acte infirmier réalisé sur prescription médicale. Elle peut s’effectuer en un deux temps, en laissant, selon le cas, un fil sur deux ou certains fils de façon isolée, lorsque la cicatrisation est inhomogène. En cas de présence de pus ou d’hématome mettant la peau sous tension, le médecin peut prescrire le retrait partiel ou total des fils ou des agrafes.

L’ablation des fils se pratique avec un bistouri. Le principe essentiel est d’empêcher que la partie extérieure du fil ne pénètre dans la peau, afin de prévenir tout risque de contamination par les germes présents sur la partie exposée du fil. La technique de suture conditionne la technique de retrait.

– Surjet intradermique : Couper le nœud à une extrémité et tirer le fil non résorbable dans le sens de la plaie par l’autre nœud. Pour les fils résorbables, seuls les nœuds sont coupés.

– Points simples séparés : saisir le fil ou le nœud, le tirer vers le haut, couper le fil sous le nœud au ras de la peau et tirer.

– Surjet à points passés et surjet simple : couper d’abord le point simple, puis le premier point du surjet au ras de la peau à son entrée et tirer le fil libéré constituant le second point. Répéter le geste jusqu’au point d’arrêt, couper le fil au ras de la peau côté nœud puis tirer le fil libéré.

Le retrait d’agrafes nécessite un ôte-agrafe dont le bec est introduit entre la peau et le centre de la plaie. Le serrage de la pince ouvre l’agrafe et permet son retrait.

Lors de l’ablation d’un fil ou d’une agrafe

• Le retrait est pratiqué avec douceur pour prévenir le risque de douleur et la rupture de fil.
• En cas de désunion de cicatrice, le retrait est interrompu et le médecin prévenu. L’infirmier ne doit jamais se contenter de poser un strip.
• Il est impératif de vérifier que l’ensemble du surjet, les trois brins des points simples et toutes les agrafes ont été retirés, en les déposant sur une compresse à proximité.

Soins et surveillance post-retrait

Après l’ablation, le processus de cicatrisation se poursuit par les phases d’hyperplasie pendant deux à trois mois de rouge à rose, puis de rose à blanc et devient stable après un à deux ans.

Le patient doit être informé et éduqué des risques de complications et des précautions pour assurer une cicatrisation favorable.

–  Les risques d’infection et de désunion restent présents. Le patient doit surveiller sa plaie quotidiennement et alerter le médecin dès l’apparition de tout signe ou symptôme anormal, tel que rougeur, œdème, modification du type ou de la quantité d’écoulement, augmentation de la douleur, induration, ouverture partielle ou complète de la plaie, ou fièvre persistante.

– La douche est à privilégier avec un séchage de plaie par tamponnement doux. La reprise des bains et des activités doit se faire après avis médical.

– La cicatrice est hydratée et massée, avec des crèmes neutres ou cicatrisantes, sur prescription médicale, pour l’assouplir, prévenir les adhérences et éviter l’apparition de cicatrices hypertrophiques.

– L’exposition au soleil est fortement déconseillée tant que la cicatrice reste rouge ou rosée, soit environ pendant un an. En cas d’exposition, la cicatrice doit être protégée, soit par un écran solaire total toutes les deux heures, soit par des vêtements pour éviter une pigmentation permanente.

Marianne Soules, infirmière, cadre de santé formatrice / DU Plaies et cicatrisation

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Cet article a été publié dans ActuSoins Magazine
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