Le sixième avenant à la convention des infirmiers libéraux signé par deux des trois syndicats représentatifs des infirmiers libéraux

Le sixième avenant de la convention des infirmiers libéraux a été signé vendredi par la FNI (Fédération nationale des infirmiers) et le SNIIL (Syndicat national des infirmières et infirmiers libéraux), et par l'Uncam (Union nationale des caisses d'assurance maladie), entérinant ainsi un accord clé qui rénove radicalement le cadre conventionnel actuel. Les représentants de Convergence Infirmière (troisième syndicat représentatif des IDEL) ont quitté les lieux sans avoir signé l'avenant. 

Le sixième avenant à la convention des infirmiers libéraux signé par deux des trois syndicats représentatifs des infirmiers libéraux

© iStock

"Après avoir participé à 35 réunions de négociations, Convergence Infirmière a pris la décision de ne pas signer l'avenant 6, ce vendredi 29 mars 2019. Pour de multiples raisons. Et ce malgré le fait que, poussés par notre ténacité, nous ayons très activement contribué à accroître l'enveloppe dédiée aux infirmières puisque, pour rappel, la première 'culminait' à moins de de 200 millions. Elle a ensuite augmenté à hauteur de 300 millions, avant de se stabiliser à 361,9 millions", annonçait vendredi le syndicat CI. 

Si le syndicat note quelques mesures satisfaisantes obtenues "au forceps", selon CI (apparition de nouveaux actes, tels que la surveillance des post op avec le retrait de sonde urinaire, retrait de Redon, certains actes de télémédecine, possibilité de préparer, distribuer et administrer des médicaments aux patients atteints de pathologies cognitives avec une petite évolution de la cotation clé, évolution de la cotation de certains pansements, ou bien encore externalisation des forfaits de certains actes, comme la prise de sang ou les surveillances glycémiques et les injections pour les diabétiques), il s'inquiète d'autres points convenus par l'avenant. 

Concernant la mise en oeuvre des forfaits journaliers destinés à remplacer les AIS, Convergence Infirmière souhaitait par exemple, voir la mise en place de 4 ou 5 forfaits différents, "ce que les autres syndicats ont rejeté", explique le syndicat. "De facto, cela entraîne une prise en charge lésée au profit des trois autres. Ce sont les PEC lourdes, qui n'ont pas de cotation ou qui seront sous-cotées", estime Convergence Infirmière.

Pour pallier cet "inconvénient", et pour "que les patients en soins palliatifs ne soient pas dirigés vers des structures et continuent ainsi à être pris en charge", le syndicat, lors de l'avant-dernière séance de négociations, avait fait la proposition d'une nouvelle majoration de coordination pour les soins palliatifs : MCSP à 10 €, à coter pour chaque passage. 

"La Cnam l'a refusée!", explique Convergence Infirmière. "Tous les patients en 4 AIS3 par jour auront une cotation maximale de 28,70 € au lieu de 31,80 €", ajoute le syndicat qui refuse par ailleurs la mise en ouvre séquencée jusqu'en 2023, "alors que les AIS n'ont pas été revalorisés depuis 2009! 10 ans déjà!"`

Autres points de désaccord entre le syndicat et la Cnam : les forfaits "flottants" pour les BSI. "Une clause de revoyure à six mois, après la mise en place de ces mesures, rend ces forfaits flottants! Si l'enveloppe budgétaire allouée venait à être dépassée de 10%, des mesures correctrices seraient mises en oeuvre pour corriger le déséquilibre", analyse le syndicat. 

De plus, les clauses d' "envoi du BSI au médecin pour avis", ne plaisent pas au syndicat. "Convergence Infirmière demande à ce que ce bilan soit envoyé pour information. Quitte à ce que le médecin émette un avis, le cas échéant. Finalement, on en vient à se demander jusqu'à quand notre rôle propre sera subordonné au médecin? Pour certains, il semblerait que l'ordre des choses soit immuable". 

Un "accord équilibré" selon les deux autres syndicats

"La FNI et le Snill ont pris leur responsabilités en signant l'avenant 6", explique un communiqué commun des deux syndicats représentatifs. Ils se disent par ailleurs étonnés "de la fuite théâtrale" de Convergence Infirmière, qui relèverait davantage, selon eux, "du populisme clientélisme que de l'attachement à la défense des intérêts de notre profession".

"Cet avenant structurant la profession contient des mesures fortement attendues notamment sur la régulation démographique l'externalisation de certains actes à taux plein (en particulier les ponctions veineuses) et la reconnaissance de l'expertise infirmière. De plus, cet avenant est de nature à sécuriser l'exercice quotidien des infirmières, entre autres par des mesures qui précisent et élargissent certains périmètres d'intervention (troubles cognitifs, facturation des déplacements, majoration de coordination, etc.)". 

Selon les deux syndicats, le Bilan de soins infirmiers sera "un outil à la main de la profession et c'est l'expertise infirmière qui déterminera la classification" des patients. "Les forfaits nous permettront de nous affranchir de la notion de temps et d'adapter les passages infirmiers à la charge en soins des patients"

Les deux syndicats saluent aussi la spécificité de certaines prises en charge, qui sont prises en compte dans l'avenant : enfants de moins de 7 ans, pansements complexes et post-opératoires. 

"Les syndicats signataires ont ouvrés pour mettre en cohérence la nomenclature des actes professionnels avec les pratiques quotidiennes des infirmières : ceci permet de facturer des actes inscrits dans notre décret de compétence et non-inscrits jusqu'à présent dans notre nomenclature", ajoutent-ils. 

Rédaction ActuSoins

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L'avenant 6 en quelques points

1.Valorisation des missions prioritaires

L’avenant 6 prévoit toute une série de mesures valorisant l’activité des infirmiers dans leurs activités de soins, notamment auprès de patients lourds ou fragiles comme les malades chroniques, les personnes âgées dépendantes ainsi que les enfants. Il renforce également le rôle accru de ces professionnels de santé dans la coordination des soins et la prévention.

C’est le cas notamment avec la mise en place du bilan de soins infirmier (BSI), nouveauté majeure de l’accord. Ce nouveau support d’évaluation, basé sur les référentiels infirmiers validés existants, permet au professionnel de décrire toutes ses interventions et de définir un plan de soins adapté à la situation de chaque patient dépendant et de favoriser la coordination des soins avec le médecin.

Le BSI ayant fait l’objet d’une expérimentation de 6 mois en 2017, sa généralisation va permettre de faire évoluer progressivement les conditions de tarification des soins réalisés auprès des patients dépendants en prenant mieux en compte la charge de travail de l’infirmier et le niveau de complexité de certaines prises en charge. Ainsi, l’accord prévoit une rémunération non plus à l’acte mais sous la forme de forfaits journaliers par patient s’échelonnant de 13€, 18,20€ à 28,70€ en fonction de trois profils de patients déterminés selon leur charge en soins (légère, intermédiaire ou lourde).

Sur l’enveloppe globale allouée à la mise en œuvre de l’accord, presqu’un tiers (102M€) finance ce seul dispositif.

Le BSI et le nouveau mode de facturation associé seront mis en place progressivement en 4 étapes, à partir de janvier 2020 (en remplacement de la démarche de soins infirmiers), avant une généralisation complète en 2023, qui fera l’objet d’évaluations intermédiaires.

A compter du 1er janvier 2020, le BSI sera mis en œuvre pour les seuls patients âgés de 90 ans et plus,

A compter du 1er janvier 2021, il s’élargira aux patients âgées de 85 ans et plus,

A compter du 1er janvier 2022, il intégrera aux patients dépendants de 78 ans et plus,

A compter au 1er janvier 2023, il pourra être généralisé à tous les patients dépendants.

L’accord prévoit la création d’un nouvel acte pour l’accompagnement à domicile de la prise médicamenteuse. Prescrit par le médecin, il fait l’objet de 3 séances de soins pour favoriser l’adhésion au traitement, l’observance médicamenteuse, de prévenir les risques liés à la iatrogénie médicamenteuse et les hospitalisations inopportunes.

Autre nouveauté, la prise en charge de soins post-opératoires à domicile à la suite d’une intervention chirurgicale (par exemple après une chirurgie réalisée en ambulatoire ou un parcours de réhabilitation améliorée après chirurgie) est également prévue, à compter du 1erjanvier 2021.

L’avenant prévoit la mise en place de nouvelles dispositions sur les pansements : avec, d’une part, la revalorisation de la prise en charge de certains pansements courants (à compter du 1erjanvier 2020), et d’autre part, l’évolution de certains actes existants pour les pansements lourds et complexes. (à compter du 1er juillet 2020)

Enfin, la prise en charge des jeunes enfants (de moins de 7 ans) sera favorisée, via la création d’une majoration de 3,15 € par séance de soins, à compter du 1er janvier 2020.

2. Encourager les nouveaux usages numériques 

Afin d’accompagner les nouveaux usages numériques, notamment de la télémédecine, l’avenant valorise l’implication des infirmiers dans la réalisation d’actes de téléconsultation, à compter du 1er janvier 2020.

Création d’un acte d’accompagnement du patient à la téléconsultation, en lien avec le médecin, valorisé différemment selon que l’acte est réalisé lors d’un soin infirmier déjà prévu, ou organisé de manière spécifique à domicile ou dans un lieu dédié aux téléconsultations (de 10 à 15 euros selon les situations) ;

Mise en place d’une aide financière à l’équipement de vidéotransmission (350 euros/an,) ou en appareils médicaux connectés (175 euros /an).

Par ailleurs, à l’instar des pharmaciens, l’implication des infirmiers dans le déploiement du Dossier Médical Partagé sera valorisée à compter du 1er janvier 2020 (à hauteur d’1€ par ouverture).

3. Un dispositif démographique rénové pour favoriser l’accès aux soins

L’accord conforte et fait évoluer les dispositions démographiques existantes afin de continuer à favoriser l’accès aux soins par une répartition plus équilibrée des infirmiers sur le territoire, autour  de quatre axes : une méthodologie de zonage rénovée[3], de nouveaux contrats incitatifs pour développer l’exercice dans les zones très sous dotées,  un maintien et une évolution des modalités du dispositif de régulation dans les zones surdotées et, enfin, la mise en place d’un encadrement de l’activité en zones intermédiaires ou très dotées situées en périphérie des zones sur-dotées.

4. Les mesures de régulation territoriales

L’accord prévoit la création de 3 nouveaux contrats incitatifs applicables dans les zones très sous dotées qui remplaceront à terme ceux existants aujourd’hui.

En contrepartie du respect d’un certain nombre d’engagements (exercer pendant une durée de 3/5 ans), il faudra à la fois justifier d’un niveau d’activité suffisant dans la zone et remplir les conditions permettant de percevoir le forfait d’aide à la modernisation et l’informatisation (logiciels DMP compatibles, Messagerie Sécurisée de Santé, aides à la télétransmission, utilisation de SCOR, utilisation pour la facturation d’une version de cahier des charges SESAM Vitale à jour).

L’infirmier adhérant au contrat, en fonction de la zone dans laquelle il est installé, pourra alors percevoir des aides financières qui iront de 3 000 à 37 500 € sur 5 ans, non renouvelable. Pour chaque contrat, l’infirmier aura la possibilité de bénéficier d’une aide de 150 € par mois s’il s’engage à accueillir un étudiant infirmier dans son cabinet pour le stage de fin d’études.

L’avenant prévoit également le maintien et l’évolution du dispositif de régulation. En effet dans les zones surdotées, en cas de cessation d’activité d’un infirmier, la place vacante ne pourra être attribuée qu’au seul successeur de l’infirmier. Si ce n’est pas le cas, la place vacante disparaitra.

Enfin, une mise en place d’une régulation du conventionnement en zone intermédiaire ou très dotée située en périphérie des zones surdotées est prévue par l’avenant. Pour les nouvelles installations dans ces zones, un seuil d’activité minimum des 2/3 d’activité dans la zone d’installation est demandé afin de renforcer l’adéquation du zonage avec les réalités d’exercice.

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