Les antipsychotiques, administration et surveillance

Il y a peu de médicaments qui cristallisent autant d’enjeux et de questionnements que les antipsychotiques, pour les patients comme pour les équipes qui prennent ces derniers en charge. Que ce soit en santé mentale, en soins généraux, aux urgences ou à domicile, les infirmiers sont en première ligne pour l’administration et la surveillance de ces traitements qui comportent des risques d’effets secondaires importants.

actusoins magazine pour infirmière infirmier libéralCet article a été publié dans n°45 d'ActuSoins Magazine (juin 2022).
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Rappel théorique

Les antipsychotiques, administration et surveillance

©iStock/Wanja Jacob

Les antipsychotiques sont des neuroleptiques. Ils agissent sur les neurotransmetteurs, principalement comme antagoniste de la dopamine et dans une moindre mesure de la sérotonine, et ont des spécificités en fonction des molécules. Comme leur nom l’indique, ils agissent sur les symptômes psychotiques (voir encadré page suivante). Ils sont donc le traitement principal dans la schizophrénie, la bouffée délirante aiguë et les autres formes de troubles psychotiques. Ils sont aussi utilisés pour traiter l’agitation psychomotrice aiguë et l’angoisse quand elle est importante. Par ailleurs, certains patients atteints de troubles de l’humeur ou de troubles du comportement à type d’agressivité et/ou d’impulsivité se voient prescrire certaines de ces molécules dans des posologies adaptées.

La psychose se caractérise par une perte de contact avec la réalité. D’étiologie multifactorielle, sa manifestation la plus intense est la schizophrénie, qui est une pathologie chronique intervenant à la fin de l’adolescence ou au début de l’âge adulte. Les principaux symptômes en sont : des idées délirantes, des hallucinations (majoritairement acoustico-verbales, intrapsychiques et cénesthésiques), une perturbation du cours de la pensée, une dissociation idéo-affective et un repli autistique. Ils s’expriment différemment en fonction de chaque malade. D’autres formes de psychoses existent, avec des âges de survenue et des expressions cliniques différentes.

Les antipsychotiques sont classés en fonction des critères suivants :

l’effet : on distingue les antipsychotiques sédatifs et les incisifs. Les premiers vont agir principalement sur l’agitation psychomotrice et anxieuse avec un fort effet tranquillisant, bien qu’ils puissent aussi se montrer incisifs à dose élevée. Les seconds possèdent un effet sédatif généralement moindre. Ils vont agir plus spécifiquement sur les symptômes psychotiques du patient en venant faire disparaître le délire et les hallucinations et permettre à sa pensée de se réorganiser, lui permettant ainsi de retrouver un rapport plus adapté à son environnement ;

la génération : la première génération, développée à partir des années 50, reste efficace dans le traitement des psychoses et de l’agitation mais possèdent des effets extra-pyramidaux majeurs et assez invalidants, entre autres effets indésirables. La seconde, commercialisée à partir des années 90, propose des molécules considérées comme plus polyvalentes, qui peuvent être indiquées en dehors du cadre strict des psychoses, comme évoqué plus haut. Même s’il est généralement admis qu’elles provoquent moins d’effets extra-pyramidaux, des risques d’effets secondaires sérieux voir graves y demeurent associés.

Tableau 1 : Les principaux antipsychotiques

les principaux antipsychotiques

Les différentes formes galéniques : administration et spécificités

La plupart des antipsychotiques se rencontrent sous trois formes : comprimés, solution buvable, et forme injectable par voie intramusculaire (IM) :

sous forme de comprimés : pelliculés ou oro-dispersibles en fonction des molécules, ils représentent la forme la plus simple à utiliser. Ils seront évités chez les patients instables, dont la compliance aux soins n’est pas assurée, car il peuvent être gardés dans la bouche et recrachés discrètement ;
sous forme de solution buvable : elle permet de doser plus finement la posologie et sont plus adaptées au milieu hospitalier, où les traitements sont équilibrés pour rechercher la dose minimale efficace. Elle nécessite une préparation extemporanée, et permet à l’infirmier (IDE) de mieux contrôler la bonne prise par le patient. Attention au goût toujours très amer, qui rend la prise désagréable. Il est toujours possible de l’agrémenter avec un sirop sucré. Il faut néanmoins s’assurer que le patient ait bien avalé la préparation (réflexe de déglutition) ;
la forme injectable à action immédiate par voie IM : forme plus communément utilisée pour l’administration d’antipsychotiques sédatifs. Cela permet de traiter un patient en crise, après l’échec de la prise per os ;
la forme injectable à action prolongée : disponible pour les antipsychotiques incisifs, s’administre par voie IM toutes les deux, trois ou quatre semaines en fonction des spécialités. Cette forme vient remplacer la prise quotidienne et offre au patient une couverture constante. Elle lui évite ainsi oublis de prise et rechutes en lien avec une éventuelle rupture de traitement. Néanmoins, les patients ont parfois du mal à en accepter le principe et cela nécessite une bonne alliance thérapeutique.

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Les antipsychotiques : évaluation et surveillance

Les effets indésirables des antipsychotiques

les effets indésirables des antipsychotiques

En complément de cette liste d’effets secondaires, il faut énumérer quelques risques particulièrement prégnants que va rencontrer l’infirmier (IDE) en lien avec le traitement antipsychotique, surtout en milieu hospitalier où sont souvent initiés les traitements et où de fortes doses sont parfois administrées :

le risque de chute : en lien avec une sédation trop forte ou un étourdissement dû à l’hypotension orthostatique. Il est ainsi nécessaire d’accompagner un patient très sédaté qui tente de se lever ou d’aller aux toilettes, notamment en début de prise en charge hospitalière quand les doses de sédatifs sont parfois très élevées. Une surveillance pluriquotidienne de la tension artérielle permettra de dépister une éventuelle hypotension orthostatique ;
le risque de constipation : fréquent, il nécessite une surveillance constante de l’élimination (fréquence, quantité et qualité des selles) avec le rappel de règles diététiques (hydratation, régime riche en fibres) et l’administration si besoin de laxatifs. Certains patients psychotiques « lourds » ne sachant pas forcément alerter par euxmêmes devant une absence de selles de plusieurs jours, l’IDE devra donc se montrer proactif dans cette surveillance afin d’éviter la formation d’un fécalome et le risque d’occlusion intestinale.

Surveillance infirmière

En termes de surveillance infirmière, il est nécessaire de souligner les points suivants :
l’évaluation de l’efficacité du traitement : il portera sur l’état clinique du patient en lien avec les symptômes initiaux ainsi que sur son moral. Pour le soignant de santé mentale, il est impératif de bien connaître la sémiologie psychiatrique et les effets attendus d’un traitement antipsychotique ;
la prise des constantes : en milieu hospitalier où l’on procède à l’équilibrage des traitements, une prise des constantes hémodynamiques et de la température pluriquotidienne s’impose, en vue de dépister une éventuelle tachycardie, hypotension artérielle ou les signes d’un syndrome malin des antipsychotiques ;
avant l’administration d’un traitement à action prolongée, l’infirmier(e) doit procéder préalablement à une prise des constantes hémodynamiques et de la température. Devant toute perturbation, différer l’administration en attendant la normalisation ou un avis médical si nécessaire ;
les effets secondaires : ils sont nombreux, potentiellement graves et ont un fort retentissement sur la qualité de vie (voir tableau). L’infirmier(e) doit savoir les dépister et connaître les différentes réponses à y apporter.

Un cas particulier la clozapine

La clozapine (Leponex™) est un antipsychotique de deuxième génération, considéré comme atypique par son mécanisme d’action. Il est considéré généralement comme l’un des plus efficaces dans le traitement de la schizophrénie, avec une grande efficacité clinique et très peu d’effets extra-pyramidaux reportés. Son inconvénient majeur est le risque d’agranulocytose (disparition sélective des granulocytes pouvant mener au décès), ainsi qu’un risque accru de myocardite.

Cela explique qu’il soit rarement utilisé en première intention. Il nécessite donc une surveillance spécifique, notamment de la numération de la formule sanguine (hebdomadaire en début de traitement, puis mensuelle), dont les résultats sont reportés sur un carnet de surveillance gardé par le patient. Ce traitement n’existe que sous forme de comprimés. Il nécessite un suivi rapproché et une bonne adhésion du patient à la prise en charge.

Conclusion

Les antipsychotiques ne sont pas des médicaments anodins. Ils sont indispensables car bien souvent eux seuls peuvent permettre l’accessibilité du patient aux soins et ainsi la reconquête d’une certaine qualité de vie. Mais ils sont aussi particulièrement lourds en termes d’effets et de contraintes, et peuvent vite devenir pour lui une source de désagrément voire même un motif de conflit, remettant ainsi en question la prise en charge. Il est donc primordial pour l’IDE de bien les connaître, pour pouvoir mieux en expliquer les effets et les bénéfices, mieux prendre en compte les effets indésirables et ainsi rassurer le patient et construire avec lui une véritable alliance thérapeutique.

Arthur BILLON,
infirmier libéral à Paris et anciennement infirmier au GHU Paris psychiatrie & neurosciences

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Bibliographie

⁃ Bordet, R., Carton, L., Deguil, J. & Dondaine, T. (2019). Neuropsychopharmacologie. Paris : Elsevier-Masson.
⁃ *Antipsychotiques : les points essentiels. En ligne sur le site du Collège National de Pharmacologie médicale
https://pharmacomedicale.org/medicaments/par-specialites/item/antipsychotiques-les-points-essentiels, consulté le 31 mai 2020.
⁃ Llorca, P.-M. (Pr.). (2004). La schizophrénie. En ligne sur Orphanet.
https://www.orpha.net/data/patho/FR/fr-schizo.pdf, consulté le 31 mai 2020.

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