Dénutrition de la personne âgée : une expérimentation en Pays de la Loire

Pour répondre aux difficultés des infirmiers libéraux à repérer les patients dénutris et mettre en place un suivi, l’Union régionale des professionnels de santé (URPS) infirmiers libéraux Pays de la Loire a déployé, avec des partenaires, une application et élaboré un parcours patient. Aujourd’hui l’ensemble constitue une expérimentation Article 51. Le point. Cet article a été publié en octobre 2021, dans le n°42 d'ActuSoins Magazine. 

Dénutrition de la personne âgée : une expérimentation en Pays de la LoireIl y a environ cinq ans, nous avons interrogé les infirmiers libéraux (idels) de la région et nous avons constaté une problématique commune et constante, à savoir la prise en charge de la dénutrition des personnes âgées à domicile », indique David Guillet, président de l’URPS.

D’après des chiffres datant de 2007, 4 à 10 % des personnes âgées vivant à domicile sont dénutries, des données pouvant être considérées comme sous-estimées par manque de repérage systématique au domicile.

D’après la Haute autorité de santé (HAS), malgré l’ancienneté des études, « il n’y a pas de raison de penser que les chiffres aient évolué ». La dénutrition a pour conséquence un affaiblissement global du corps et un déficit immunitaire avec un risque plus élevé d’infection, notamment nosocomiale, une altération des différentes fonctions physiologiques essentielles (musculaire, immunitaire, cicatrisation) ou encore une fonte de la masse musculaire. Un état de faiblesse physique générale apparaît, ce qui peut conduire à des troubles de l’équilibre, dans certains cas à des chutes, donc à une perte d’autonomie pour les gestes de la vie quotidienne.

Dénutrition de la personne âgée : une application pour le repérage

Très vite, l’URPS décide de se saisir de la question, lance un deuxième questionnaire auprès des infirmiers libéraux et obtient plus de 400 réponses au premier trimestre 2016. « Nous avons réalisé l’ampleur du problème et réagi rapidement avec la volonté de développer un projet sur le sujet », poursuit David Guillet.

Pour trouver un outil pouvant aider les infirmiers à détecter la dénutrition de leurs patients âgés, l’URPS se rapproche de la Structure régionale d’appui et d’expertise (SRAE) Nutrition et de l’Agence régionale de santé (ARS) Pays de la Loire, afin de développer, avec l’appui du GRADeS E-santé Pays de la Loire et du Gérontopôle, une application dédiée : D-NUT®. Cette application a notamment été créée par un comité scientifique composé de professionnels de santé comme des gériatres, des nutritionnistes, des diététiciens ou encore des infirmiers.

« Notre choix de nous concentrer sur une application mobile s’est fait rapidement, reconnaît le président de l’URPS. Nous voulions répondre aux besoins des idels tout en respectant leur souhait d’agir en mobilité. » Avec D-NUT®, l’infirmier qui repère visuellement un patient âgé de 60 ans et plus, pouvant potentiellement avoir un problème de dénutrition, en raison par exemple d’une perte de poids ou du constat de l’absence de nourriture dans le réfrigérateur, peut lancer l’application mobile qui lui donne accès à un questionnaire. Composé de sept items permettant de déterminer un score de dénutrition, il peut être imprimé ou envoyé par messagerie sécurisée au médecin traitant du patient.


Les infirmiers libéraux ont été associés au développement de l’outil et l’ont testé en conditions réelles avant son déploiement afin de voir si, sur les modalités d’usage ou dans le cadre d’une tournée, il est possible de remplir le questionnaire facilement. Cette phase avec des infirmiers ambassadeurs a duré environ neuf mois entre 2018 et 2019.

Dénutrition de la personne âgée : la mise en œuvre d’un parcours

« En travaillant sur cet outil, notre objectif a progressivement évolué afin de répondre au mieux aux besoins affichés des idels, indique Marine Reinteau, chargée de mission à la SRAE. Car après avoir la certitude que leur patient est face à un problème de nutrition, ils n’ont pas nécessairement la chaîne de réponses pour le prendre en charge de manière optimale. » C’est ainsi qu’a germé l’idée de cette expérimentation Article 51 sur le parcours de la personne âgée de plus de 60 ans dénutrie à domicile.

« Les infirmiers libéraux étaient en effet en difficulté, après avoir identifié des problèmes de dénutrition, pour mettre en place un parcours », confirme Stéphanie Vilain, infirmière libérale et secrétaire de l’URPS. D’autant plus que tous les patients n’ont pas nécessairement les moyens de financer une séance, non prise en charge par l’Assurance maladie, chez une diététicienne ou chez un psychologue, deux professionnels pouvant être sollicités dans le cadre d’une dénutrition. Or, la détection du problème sans proposer de prise en charge ensuite peut être générateur de frustration pour les patients, leur famille et l’infirmier qui a alerté.

L’expérimentation, autorisée pour une durée de trois ans, a ainsi pour objectif d’aboutir à un parcours de soins avec une coordination entre l’infirmière libérale, le médecin, le pharmacien et tous les autres intervenants du patient. Après un repérage effectué par l’infirmière libérale au domicile via D-NUT®, un bilan médical valide le diagnostic infirmier.

Des bilans diététique, pharmaceutique et éventuellement kinésithérapique peuvent aussi être réalisés. Une réunion de coordination pluriprofessionnelle permet ensuite de déterminer un parcours personnalisé de prise en charge de la dénutrition, « à la carte », d’une durée de quatre à six mois coordonné par l’infirmière libérale.

Ce parcours comprend des interventions adaptées au profil des patients, actuellement non prises en charge par l’Assurance maladie mais financées dans le cadre de l’expérimentation, donc sans reste à charge pour le patient, à savoir des rendez-vous avec une diététicienne, un enseignant en activité physique adaptée (EAPA), un ergothérapeute ou encore un psychologue. Des professionnels pris en charge par l’Assurance maladie peuvent également intervenir comme les masseurs kinésithérapeutes.

Des professionnels coordonnés

Le lien entre les professionnels se fait par l’intermédiaire de la chargée de mission de l’URPS et de la SRAE ou via la Carto’Nut qui recense tous les professionnels de santé impliqués. Dans le cadre du parcours patient, ils peuvent échanger via une plateforme régionale qui prend la forme d’un logiciel comprenant un volet de parcours pour leur coordination et la gestion des dossiers usagers en situation complexe. Il permet de définir, planifier et suivre de manière cohérente et continue l’ensemble des interventions autour d’un patient.



Un animateur régional va également être en charge de structurer la communication autour du dispositif, d’identifier les professionnels de santé, d’organiser les formations et d’assurer le lien de facturation avec la Cpam. A la clôture du parcours, un nouveau temps de coordination pluriprofessionnelle permet de décider de la suite à donner à la prise en charge.

Les premières inclusions vont avoir lieu après la formation des professionnels de santé, qui a débuté en septembre, autour de plusieurs modules : l’expérimentation « article 51 », le rôle de chaque professionnel dans le cadre de la prise en charge, le parcours patient, la plateforme régionale de santé pour la prise en charge pluriprofessionnelle ou encore l’analyse des pratiques en aval des inclusions.

Au cours de ce déploiement, l’équipe de l’URPS a constaté que la question du repérage et du suivi concerne aussi d’autres problématiques comme l’iatrogénie ou encore les risques de chute. Une réflexion a actuellement lieu en inter-URPS sur ces thématiques. 

L'infirmière libérale rémunérée pour la coordination

Dans le cadre de cette expérimentation, la fonction de coordination revient à l’infirmière libérale. « C’est un rôle assez naturel pour nous, mais qui n’est habituellement ni reconnu, ni rémunéré », rappelle Stéphanie Vilain. Dans le cadre de l’expérimentation, il va l’être, tout comme le repérage du patient. L’idel percevra 150 euros par patient pour la coordination et 20 euros pour le repérage et l’inclusion. Un forfait de 25 euros va aussi être versé à chaque professionnel pour les deux réunions de coordination en amont et en aval de la prise en charge.

Contact : 
Pour toute question sur l’expérimentation : coordination.parcoursdnut@gmail.com

Laure Martin

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actusoins magazine pour infirmière infirmier libéralCe dossier a été publié dans le n°41 d'ActuSoins Magazine (juin-juillet-août 2021)

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