Chirurgie bariatrique : cas clinique ; prise en charge dans le cadre d’une sleeve gastrectomie chez un patient obèse
La chirurgie bariatrique connaît actuellement un véritable essor et plus de 50 000 interventions sont réalisées chaque année en France. La sleeve gastrectomie ou gastrectomie longitudinale est une intervention qui consiste à enlever les deux-tiers de l’estomac. Quelles sont les indications la prise en charge post-opératoire et la surveillance adaptée aux risques ?
Sleeve gastrectomie sous coelioscopie. © iStock/herjua
L’obésité est une pathologie chronique en constante augmentation et se caractérise par une augmentation du tissu adipeux. Elle est déterminée à partir de l’index de masse corporelle ou IMC (poids en kg x taille en m2).
Ainsi est définie :
- l’obésité modérée : IMC entre 30 et 35 kg/m2 ;
- l’obésité sévère : IMC entre 35 et 40 kg/m2 ;
- l’obésité morbide ou massive : IMC supérieur à 40 kg/m2.
Sommaire
Indications et bénéfices de la chirurgie bariatrique
La chirurgie bariatrique concerne tout patient souffrant d’une obésité sévère (IMC > 35) ou massive (IMC > 40), si elle est associée à au moins une complication pouvant être améliorée par la chirurgie, comme l’hypertension artérielle (HTA) et le diabète, s’il est en échec de perte de poids malgré une prise en charge spécialisée de plusieurs mois et s’il ne présente pas de contre-indications à la chirurgie et à l’anesthésie générale.
Schéma d’une sleeve gastrectomie
La sleeve gastrectomie et le by-pass gastrique sont deux techniques non-réversibles et représentent aujourd’hui 85 % des actes opératoires. Les bénéfices démontrés chez les patients atteints d’obésité sévère sont une amélioration spectaculaire de la qualité de vie et une réduction significative des maladies chroniques associées comme le diabète ou le syndrome obstructif d’apnées du sommeil (SAOS).
Elles sont réalisées sous coelioscopie, ce qui offre un intérêt esthétique, du fait de la petite taille des cicatrices, et permet de diminuer :
Schéma d’un bypass gastrique
- le risque infectieux et de complications pariétales (abcès de paroi, éventration, adhérences) ;
- l’agression chirurgicale sur le corps et la douleur post-opératoire ;
- la durée opératoire selon les interventions ;
- la durée d’hospitalisation et des arrêts de travail.
Une prise en charge médicale, en amont, et un suivi post-opératoire attentif et pluridisciplinaire (médecins, diététicienne, psychologue…), en aval de l’intervention, sont impératifs pour augmenter les chances de succès, tant au niveau de la perte de poids que sur le plan psychologique pour favoriser l’acceptation de la nouvelle image corporelle et du changement de mode de vie.
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Sleeve gastrectomie : définition et complications potentielles
La sleeve gastrectomie est une intervention qui consiste à enlever les deux-tiers externes de l’estomac afin de former un tube, fermé par des agrafes. Les aliments passent ainsi rapidement dans l’intestin. Cette résection permet de réduire le volume de l’estomac ainsi que la sécrétion de ghréline, l’hormone à l’origine de la sensation de la faim.
C’est actuellement l’intervention la plus pratiquée en France car elle présente de nombreux avantages. C’est une intervention relativement simple qui permet d’obtenir de bons résultats en termes de perte de poids, un bon confort alimentaire et une absence de carences nutritionnelles, contrairement au by-pass qui nécessite la prise de compléments vitaminiques à vie.
Les complications même si elles sont rares, sont potentiellement graves : fistule (fuite sur la ligne d’agrafes) avec risque de sepsis, hémorragie, thrombose veineuse profonde (TVP) ou embolie pulmonaire (EP) et rares dilatations du tube gastrique pouvant entraîner une reprise de poids.
La reprise de l’alimentation se fait de façon très progressive afin de préserver l’étanchéité des agrafes : régime liquide pendant cinq jours, puis semi-liquide, puis mixé. Ce régime post-opératoire permet également de s’habituer progressivement à ce « nouvel estomac ».
Modifications physiologiques liées à l’obésité et risques post-opératoires
Afin d’effectuer une prise en charge optimale d’un patient obèse, il est nécessaire de connaître l’impact de l’obésité sur l’organisme et donc les modifications physiologiques des grandes fonctions. La durée et l’importance de l’obésité augmentent le risque de complications post-opératoires.
Fonction cardio-vasculaire
Les modifications physiologiques liées à l’obésité sont les suivantes :
- augmentation de la fréquence cardiaque (FC) donc du débit cardiaque (DC) et de la tension artérielle (TA) ;
- HTA fréquente ;
- insuffisance cardiaque du fait du travail excessif accompli par le myocarde ;
- insuffisance coronarienne plus ou moins majorée par l’existence de comorbidités comme le diabète ou l’hypercholestérolémie ;
- troubles du rythme cardiaque, du au SAOS ;
- insuffisance veineuse des membres inférieurs liée à la sédentarité, l’existence d’une compression de la veine cave par la graisse abdominale et une hypotonie musculaire ;
- capital veineux réduit du à l’infiltration du tissu adipeux.
Ces modifications entraînent des risques d’instabilité tensionnelle, d’insuffisance coronarienne et de décompensation cardiaque en raison de l’inadéquation entre l’offre métabolique et les besoins métaboliques, de complications thromboemboliques (TVP, EP) et d’abord veineux difficile.
Fonction respiratoire
L’obésité altère à la fois la mécanique ventilatoire, les volumes respiratoires et les échanges gazeux. Les modifications physiologiques sont les suivantes :
- diminution des volumes respiratoires et de la réserve en oxygène (O2) entraînant une mauvaise tolérance à l’apnée et une désaturation rapide ;
- augmentation du travail respiratoire et de la demande métabolique provoquant une consommation d’O2 et une production de CO2 élevées ;
- syndrome restrictif lié à une gêne mécanique par compression du diaphragme du à la pression intra-abdominale importante ;
- syndrome d’hyperventilation : la respiration devient irrégulière et superficielle ce qui entraîne une hypoxémie nocturne et une hypercapnie ;
- altération des échanges gazeux avec une augmentation de la demande en O2 et de la production en CO2, entraînant une désaturation rapide.
Cela entraîne des risques d’hypoxie, d’atélectasies, d’encombrements bronchiques, et de SAOS (plus ou moins selon que le patient est appareillé), majorant encore les complications cardio-vasculaires et respiratoires.
Fonction métabolique
Il existe souvent un diabète de type 2 et/ou une hypercholestérolémie, d’où un risque d’hypoglycémie post-opératoire, de coronaropathie silencieuse, en cas de diabète, de macro et microangiopathie.
Fonction digestive
Les modifications physiologiques sont les suivantes :
- augmentation de la pression intra-abdominale ;
- reflux gastro-oesophagien, lié à la béance du cardia, et hernie hiatale ;
- retard de vidange gastrique ;
- stéatose hépatique.
Il existe un risque de nausée et de vomissements ainsi que d’inhalation du contenu gastrique.
Fonction locomotrice
Celle-ci est altérée du fait d’une fragilité osseuse liée à la faiblesse musculaire, d’une masse graisseuse excessive et donc d’une pression importante qui s’exerce sur les articulations et les plexus nerveux. La mobilité est réduite, ce qui entraîne un risque de chute et majore le risque thromboembolique, celui d’escarres et de compressions des nerfs.
Autres
Le risque infectieux est supérieur chez le patient obèse, plus ou moins en fonction de la présence de diabète.
Chirurgie bariatrique : la surveillance dès le retour du bloc opératoire
Le matériel, notamment le lit et le brassard à tension artérielle, doit être adapté au patient obèse. Selon son état, il peut passer la première nuit en salle de surveillance post-Interventionnelle, en unité de soins continus ou en service de chirurgie.
Le patient doit être confortablement installé en position demi-assise, afin de faciliter la respiration – en raison du risque d’hypoxie – et les échanges gazeux. La sonnette est installée à proximité.
La surveillance du patient.
Du fait des modifications physiologiques liées à l’obésité, la prise en charge de patient obèse implique une vigilance accrue et une surveillance minutieuse.
Il s’agit de surveiller :
- l’état de conscience, l’hémodynamique (FC, TA), la température et, si le patient est diabétique, la glycémie capillaire ;
- la respiration en raison des risques d’hypoxie, d’atélectasies et d’encombrement bronchique liés à l’obésité, à l’alitement et à la douleur, ce qui implique de contrôler la fréquence respiratoire (FR), son amplitude (superficielle, profonde), son rythme (régulier, irrégulier), la saturation en oxygène (SAO2) ainsi que la présence de sueurs, de cyanose, de signes de détresse respiratoire… ;
- le dispositif d’oxygénothérapie, selon la prescription médicale (Optiflow, appareil de ventilation en pression positive continue), l’adaptation du patient au dispositif, les paramètres de l’appareil, l’absence de fuite, la tolérance hémodynamique et l’absence de nausées en raison des risques d’inhalation ;
- la voie veineuse périphérique (VPP), ce qui est d’autant plus nécessaire que le capital veineux est pauvre (point de ponction, reflux sanguin, rougeurs…) ;
- le débit des perfusions après leur installation ;
- les sondes (gastrique, vésicale, en fonction du chirurgien) en position déclive, les redons éventuels ainsi que la quantité et l’aspect du liquide recueilli ;
- les pansements et leur caractère occlusif ;
- les nausées et vomissements : administrer les antiémétiques prescrits et proposer des soins de bouche.
La prise en charge de la douleur
Celle-ci est liée à la fois à l’intervention chirurgicale et à la coelioscopie (douleur scapulaire). Les propos et le faciès du patient doivent être surveillés, la douleur évaluée avec les échelles de type EVA, EN ou EVS et la position antalgique identifiée. L’efficacité des antalgiques déjà administrés doit être contrôlée. L’administration des autres antalgiques prescrits est mise en place et leur efficacité également contrôlée, tout en vérifiant l’absence d’effets secondaires. La douleur est ensuite réévaluée. Si une pompe PCA (analgésie contrôlée par le patient) a été installée, les bolus demandés et administrés doivent être surveillés et les modalités d’utilisation réexpliquées, en cas de besoin.
Les prescriptions médicales sont appliquées : antalgiques, héparines de bas poids moléculaire (HPPM), antibiotiques, électrocardiogramme éventuel, bilan sanguin…
Chirurgie bariatrique : les suites post-opératoires
Les constantes sont surveillées.
Selon la prescription médicale, l’ablation de la VVP est effectuée, après la reprise du transit (J2, J3) et de l’alimentation, ainsi que celle des redons.
La réfection des pansements et la surveillance des plaies (aspect, présence d’un hématome, d’une infection…) se fait en fonction du protocole du service.
Afin de prévenir le risque thromboembolique, lié à l’obésité, à l’alitement, à l’intervention chirurgicale et aux difficultés de mobilisation, des bas de contention peuvent être posés et des HPPM administrés sur prescription médicale. Un lever précoce permet également d’éviter les escarres.
L’alimentation est reprise progressivement, liquide au début puis mixée, selon la prescription médicale du chirurgien. Cette reprise s’accompagne d’une surveillance des quantités ingérées, de la tolérance et de la survenue éventuelle de nausées et de vomissements.
L’élimination, de la reprise du transit (gaz) aux selles (aspect, quantité…), est contrôlée.
Chirurgie bariatrique : les complications post-opératoires
L’hémorragie Cette complication est assez rare (2 à 4 %) et se manifeste par une tachycardie, une hypotension artérielle, une pâleur des conjonctives, une sensation de malaise et de soif intense, une augmentation de la douleur, des troubles de la conscience, un saignement des pansements et des drainages. Il ne faut pas hésiter à délimiter le saignement avec un marqueur.
En cas de survenue d’hémorragie, la démarche à suivre est la suivante :
- avertir le chirurgien et le médecin anesthésiste réanimateur ;
- amener le chariot d’urgence ;
- prévoir la pose d’une deuxième VVP et effectuer un remplissage vasculaire avec un soluté de remplissage ou des macromolécules, en fonction de la prescription médicale ;
- administrer de l’O2 ;
- prévoir un bilan sanguin : numération de la formule sanguine (NFS), taux de prothrombine (TP), temps de céphaline activée (TCA)…;
- effectuer un Hémocue si besoin.
La fistule digestive avec risque de péritonite
C’est une des complications les plus graves (dans 5 % des cas). Liée à l’intervention chirurgicale, à un défaut de cicatrisation et à des efforts importants au niveau abdominal, elle peut survenir précocement ou tardivement. La fistule digestive peut se manifester de manière asymptomatique et elle est alors découverte fortuitement au cours d’un examen d’imagerie ou de manière sévère avec une tachycardie, des douleurs abdominales plus importantes que d’habitude et impossibles à calmer avec les antalgiques, localisées dans l’hypochondre gauche et irradiant à l’épaule gauche, des signes de choc septique et de défaillance multiviscérale.
Le chirurgien et le médecin anesthésiste réanimateur doivent être immédiatement avertis. La prise en charge dépend de la gravité du tableau clinique, du délai de diagnostic et de la taille de l’orifice fistuleux. Cependant le traitement est difficile et souvent long : du choc septique avec reprise chirurgicale pour un lavage et un drainage de la cavité péritonéale au geste endoscopique avec la pose de prothèse…
Le risque infectieux
Celui-ci est lié à l’obésité et aux comorbidités, à la chirurgie et à la présence de différentes portes d’entrées. Il se manifeste par le tableau suivant : des constantes perturbées, une température élevée, des douleurs, l’apparition de sueurs, de marbrures, pouvant être le signe d’un choc septique. Toutes les portes d’entrées doivent être surveillées : VVP, cicatrice, drainage, sonde urinaire en portant l’attention sur les douleurs, les rougeurs, la chaleur, l’œdème et un éventuel écoulement.
Il s’agit alors d’avertir le chirurgien et le médecin anesthésiste réanimateur. La prise en charge dépendra de l’état clinique du patient et comprend généralement l’administration d’antibiotiques après des prélèvements éventuels (hémoculture, ECBU…), sur prescription médicale.
Laurence Piquard
IADE Infirmière anesthésiste
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Cet article est paru dans le N°32 d'ActuSoins Magazine (mars-avril-mai 2019).
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