La morphine en PCA dans la prise en charge de la douleur aiguë

La morphine en PCA (Patient Controlled Analgesia ou Analgésie Contrôlée par le Patient) permet au patient de s’auto-administrer à l’aide d’une pompe programmable des doses prédéterminées de morphine (bolus) par voie intraveineuse, en fonction de l’intensité de sa douleur.

La titration de la morphine a lieu en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) ou aux urgences sous surveillance hémodynamique et respiratoire continue. © Raguet H./BSIP

Cette technique d’analgésie possède de nombreuses indications et peut être associée à d’autres antalgiques (paracétamol, AINS…).

Du fait de la sophistication des appareils et du respect de certaines précautions, cette alternative est très sécurisée et la survenue d’accidents limitée. Elle offre une vraie autonomie au patient dans la gestion de sa douleur et de son traitement.

Seuls impératifs, le patient doit avoir parfaitement compris les modalités d’utilisation et l’équipe médicale et paramédicale doit avoir été formée à cette technique.

PCA de morphine : généralités

Parfaitement intégrée au principe de l’analgésie multimodale, la PCA de morphine permet d’individualiser et d’ajuster rapidement la quantité de morphine délivrée en fonction de la douleur du patient. L’efficacité de cette technique est conditionnée par l’information préalable et l’éducation du  patient. La qualité de l’analgésie nécessite la prévention et le traitement des effets secondaires de la morphine, particulièrement en cas d’association du Droleptan® avec la morphine, afin de limiter les nausées et les vomissements.

Indications

Ses indications sont très larges et concernent la douleur aiguë modérée à intense suite à un acte chirurgical lourd, une pathologie médicale (crise vaso-oclusive drépanocytaire), des brûlures profondes et étendues…

Contre-indications

Toutefois, certaines contre-indications sont à respecter : le refus du patient, un patient non coopérant ou ayant des difficultés de compréhension, des troubles des fonctions supérieures (confusion, démence…) ainsi que l’absence de formation préalable du personnel médical et paramédical à cette technique.

La titration de la morphine

Schéma 1 : Titration morphine

La titration de la morphine a lieu en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) ou aux urgences sous surveillance hémodynamique et respiratoire continue. En cas de douleur aiguë intense, des bolus de morphine (2-3 mg) sont injectés toutes les trois à cinq minutes en intraveineuse directe, afin d’obtenir un niveau d’analgésie tout à fait confortable (zone thérapeutique) avec une échelle visuelle analogique (EVA) ≤ à 3 (petites vagues successives en vert, schéma 1). Cela permet d’atteindre une concentration plasmatique minimale efficace de morphine pour soulager temporairement le patient. Une fois la pompe PCA connectée, le patient pourra s’auto-administrer les bolus en fonction des variations de l’intensité de sa douleur.

Lorsque la concentration sanguine de morphine diminue, la douleur du patient augmente et celui-ci doit déclencher le dispositif d’injection pour amener la concentration de morphine plasmatique dans la zone thérapeutique (grandes vagues vertes sur le schéma 1). A l’inverse, lorsque la concentration de morphine est trop élevée, le patient est « sédaté » et n’est plus capable de déclencher l’administration de nouvelles injections (zone orange).

Pompe PCA : programmation et branchement du dispositif

Schéma 2 : PCA Montage de la tubulure - voie intraveineuse

Selon les prescriptions médicales, plusieurs paramètres doivent être programmés. Cela concerne la concentration du médicament (morphine 1 mg/1 ml), le bolus (ex : 1 mg), la dose horaire (mg/h), la période réfractaire (intervalle de temps minimal entre 2 bolus, ex : 7 minutes) et la dose maximale de bolus/période (ex : 20 mg toutes les 4 heures).

Lors de chaque manipulation, un code permet de déverrouiller/ verrouiller la pompe PCA afin de sécuriser son utilisation.

Les pompes PCA ont toutes le même principe de fonctionnement et nécessitent une tubulure spécifique comportant une valve anti-reflux (voir schéma 2).

Après vérification du fonctionnement de la voie veineuse, le raccordement de la perfusion de morphine doit être placé au plus près du site d’injection.

Surveillance du patient

La surveillance est indispensable et une fiche de surveillance spécifique est complétée attentivement afin d’assurer une traçabilité :

• Surveillance globale : FC, TA, SaO2, FR, température ;
• Evaluation de la douleur et de l’efficacité du traitement : EVA, Nombre de bolus demandés/nombre de bolus administrés, dose totale/24 h ;
• Surveillance des paramètres de la pompe PCA : programmation, batterie, site d’injection, perméabilité de la voie veineuse, vérification de la ligne de perfusion et de la valve anti-reflux ;
• Surveillance des effets secondaires : nausées/vomissements (10-30 %), prurit (10 %), constipation, rétention urinaire.

La surveillance des signes de surdosage de morphine

Le premier signe de surdosage est une sédation excessive (confusion, somnolence, hallucinations) suivie de signes de dépression respiratoire (bradypnée).

Tout score de sédation supérieur ou égale à S2, selon l’échelle de Rudkin (pincement ferme mais non douloureux du lobe de l’oreille) est le premier signe de surdosage aux opiacés :

• S1 : patient éveillé, orienté ;
• S2 : patient somnolent ;
• S3 : patient yeux fermés, répondant aux stimulations verbales ;
• S4 : patient yeux fermés, répondant aux stimulations tactiles légère* ;
• S5 : patient yeux fermés, ne répondant pas à une stimulation tactile légère*.

En outre il faut systématiquement surveiller et mesurer la fréquence respiratoire du patient, pour éviter la bradypnée :

• R0 : respiration régulière, normale, fréquence > 10/minute ;
• R1 : ronflement, fréquence > 10/minute ;
• R2 : respiration irrégulière, obstruction, tirage, fréquence < 10/minute ;
• R3 : Pause respiratoire, fréquence < 8/minute.

Selon la fréquence respiratoire et la gravité du surdosage de morphine

La détresse respiratoire reste exceptionnelle (0,019 %) et est liée à un terrain défavorable tel que l’insuffisance rénale, l’âge ou l’obésité

PCA morphine : points essentiels

La PCA morphine est une technique très efficace et très sécurisée mais nécessite :

• Une équipe médicale et paramédicale formée à cette technique ;
• Une programmation attentive des pompes PCA et un branchement rigoureux du dispositif ;
• Une évaluation soigneuse de la qualité de l’analgésie ;
• Une surveillance étroite du patient ;
• Une parfaite connaissance des effets secondaires et des modalités de prise en charge d’un surdosage aux opiacés ;
• Une traçabilité de l’efficacité et de la tolérance du traitement ;
• Une parfaite compréhension de la technique par le patient.

Laurence PIQUARD
Infirmière anesthésiste formatrice

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Cet article est paru dans le numéro 20 d'ActuSoins magazine 

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http://www.omedit-centre.fr/PCA_web_web/co/eval_finale.html
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