Hypoglycémie à domicile prise en charge par l’infirmière libérale

L’hypoglycémie se définit par un taux de glucose sanguin inférieur à 0,6 g/l (ou 3,3 mmol/l) et concerne particulièrement les patients diabétiques. Elle représente une urgence absolue. Elle doit donc être détectée le plus tôt possible et nécessite une prise en charge immédiate sous peine de complications et de séquelles lourdes.

Le nombre de cas de diabète ne cesse d’augmenter dans le monde, quel que soient le sexe, l’âge ou le pays, essentiellement dû à l’augmentation de l’obésité, au vieillissement de la population et à la sédentarité.

Hypoglycémie : quelques rappels

Le glucose

Issu des glucides, seul le glucose est directement assimilable par les cellules de l’organisme. Il est le carburant indispensable au métabolisme cellulaire et plus particulièrement aux cellules du cerveau.

Sa régulation est contrôlée par deux hormones pancréatiques :

• l’insuline : elle permet l’entrée du glucose dans les cellules et le stockage excédentaire dans le foie et les muscles sous forme de glycogène et de triglycérides (masse adipeuse). Elle a un pouvoir hypoglycémiant (comme après un repas) ;
• le glucagon : il permet de déstocker les réserves de glucose. Il a un pouvoir hyperglycémiant (comme lors d’un exercice sportif intense). La glycémie varie donc en fonction des apports glucidiques, c’est-à-dire de l’alimentation, des dépenses énergétiques et de la régulation hormonale.

La glycémie à jeun chez l’adulte se situe entre 0.8 à 1,10 g/l (entre 4 et 6 mmol/l) et entre 1,20 et 1,6 g/l en post prandial.

Hypoglycémie : deux types de diabètes

Diabète de Type I

(autrefois appelé diabète insulino-dépendant) touche 2,5 % de la population diabétique française.

C’est une maladie auto-immune aboutissant à la destruction des cellules β des îlots de Langerhans du pancréas par les lymphocytes T. Les premiers symptômes apparaissent lorsque 80 à 90 % des cellules β ont été détruites. Il survient chez l’enfant ou l’adulte jeune. Malgré le relais par des injections sous-cutanées d’insuline pluriquotidiennes et des consignes hygiéno-diététiques strictes, l’évolution de la maladie est inévitable, aboutissant à la destruction totale des cellules β et à l’effondrement de la production d’insuline. De nombreux espoirs thérapeutiques comme la greffe  de cellule d’îlots pancréatiques ou l’élaboration d’un vaccin (diminuant la réponse immunitaire) sont en cours d’évaluation, le but étant de retarder au maximum la survenue des complications dégénératives du diabète.

Diabète de Type II

Il représente 90 % des cas de diabète en France. Il se caractérise par une insuffisance de sécrétion d’insuline (et non une absence) ou par une insensibilité des récepteurs de l’insuline entraînant une réduction des effets de l’insuline sur les cellules cibles (insulino-résistance). Il survient généralement après 40 ans et est souvent associé à une surcharge pondérale. Une reprise de l’activité physique associée à un régime alimentaire équilibré peut stabiliser les glycémies. Un traitement par anti-diabétiques oraux est souvent mis en place. Lorsque celui-ci ne suffit plus à équilibrer correctement les glycémies, on parle alors de diabète insulino-requérant aussi appelé diabète insulino-nécessitant qui requiert une insulinothérapie.

Patients diabétiques : quel rôle pour les infirmiers libéraux ?

La mesure de la glycémie capillaire ou hémoglucotest (HGT)

C’est une technique de lecture instantanée de la glycémie après recueil d’une goutte de sang à l’extrémité d’un doigt (en évitant le pouce et l’index). Elle est effectuée avant toute injection sous cutanée d’insuline ou devant toute suspicion d’hypoglycémie.

Les résultats peuvent être altérés en cas de :

• état de choc, oedèmes, hypothermie (vasoconstriction périphérique) ;
• goutte de sang insuffisante ou diluée (présence d’eau sur les doigts) ;
• bandelette altérée ou périmée ou ne correspondant pas à la puce de calibration ;
• interprétation des résultats incorrecte (confusion des unités de mesure) ;
• utilisation d’alcool pour désinfecter la peau avant la ponction. Cela dénaturerait l’enzyme contenue dans la bandelette et fausserait donc les résultats. 

Diabète : mesure et complications

Les signes cliniques de l’hypoglycémie

L’hypoglycémie se définit par une glycémie inférieure à 0,60 g/l.

Le tableau clinique peut être très varié et aucun signe n’est spécifique. Les signes cliniques sont liés :

• d’une part, au mauvais fonctionnement du cerveau lié à la carence en glucose au niveau des neurones (neuroglucopénie) ;
• d’autre part, à une réaction de « stress » de l’organisme liée à l’hypoglycémie entraînant une libération de catécholamines (adrénaline et noradrénaline).

Les complications et séquelles de l’hypoglycémie

Il est à noter que la sensibilité à l’hypoglycémie diminue au fur et à mesure de la survenue des crises.

L’hypoglycémie sévère non corrigée peut induire une nécrose cellulaire responsable de séquelles. En l’absence de prise en charge, les complications sont nombreuses et les séquelles très sévères :

• oedème cérébral post-hypoglycémique ;
• séquelles neurologiques irréversibles ;
• troubles neuro-psychiques durables : comitialité, troubles mnésiques, déficits moteurs ;
• fractures, accident de la voie publique… 

La prise en charge de l’hypoglycémie

Devant tout tableau clinique évoquant une hypoglycémie, il faut tout d’abord mesurer la glycémie capillaire.

1) le patient est conscient (en capacité de donner des réponses aux ordres simples) et donc en capacité de déglutir :

• dans un premier temps, il est impératif de débuter un resucrage avec des glucides à absorption rapide (morceaux de sucres, confiture, jus de fruits) le plus rapidement possible afin d’éviter une aggravation ;
• dans un deuxième temps, avec des sucres lents (pâtes, tartine de pain…).

Un contrôle de la glycémie capillaire est ensuite effectué quinze minutes après le resucrage, en fonction de l’amélioration du tableau clinique du patient.

2) Si le patient est inconscient (pertes du contrôle des voies aériennes avec risque d’inhalation gastrique) et donc en incapacité de déglutir, il faut :

• installer le patient en position latéral de sécurité ;
• appeler le 15 afin qu’une équipe médicale puisse intervenir dans les plus brefs délais ;
• faire une injection de glucagon (en sous-cutané ou intramusculaire) si le médicament est disponible au domicile du patient en respectant la prescription médicale et contrôler la glycémie quinze minutes après ;
• surveiller le patient jusqu’à l’arrivée de l’équipe médicalisée ;
• poser une voie veineuse périphérique (article R4311-7 CSP1)

Quel que soit l’évolution du patient, il est impératif de rechercher et d’identifier la cause de l’hypoglycémie et d’en informer le médecin traitant.

Elles sont multiples : erreur médicamenteuse (excès d’insuline), activité sportive intense ou inhabituelle, repas ou collation insuffisante, prise d’alcool…

En plus de la mesure de la glycémie, un électrocardiogramme doit être systématiquement réalisé chez tout patient diabétique présentant un malaise en raison du risque majeur d’infarctus du myocarde silencieux, la perception de la douleur étant perturbée chez le diabétique.

Les moyens de prévention de l’hypoglycémie

Le patient doit impérativement :

• faire des HGT réguliers, de respecter le traitement prescrit et de l’ajuster si nécessaire ;
• prendre des repas et des collations à heure régulière en respectant l’apport de glucides ;
• ajuster l’apport alimentaire avant toute activité physique non planifiée  en fonction des recommandations du médecin ;
• éviter la consommation d’alcool à jeun ou après une activité physique.

Il doit respecter un certain nombre de précautions :

• connaître et informer son entourage sur l’utilisation correcte du lecteur de glycémie, les signes et le traitement d’une hypoglycémie ainsi que l’utilisation du glucagon ;
• toujours avoir quinze grammes de sucre rapide à proximité (biscuits, sucres) ;
• disposer d’un kit de glucagon disponible dont il vérifie régulièrement la date de péremption, le conserver au frigo et se familiariser à l’utilisation de celui-ci avant une situation d’urgence.

Laurence PIQUARD
Infirmière anesthésiste formatrice

Cet article est paru dans le numéro 21 d'ActuSoins magazine 

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(1) « L’infirmier ou l’infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d’une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d’un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin », notamment la « mise en place et ablation d’un cathéter court ou d’une aiguille pour perfusion dans une veine superficielle des membres ou dans une veine épicrânienne ».