Débridement des plaies par l’infirmière : pourquoi, quand le faire et jusqu’où ?
Le lit d'une plaie n'évolue pas toujours de façon linéaire vers la cicatrisation. Les phases de bourgeonnement et d'épidermisation d'une plaie rencontrent souvent de nombreux facteurs ralentissant leurs évolutions. Principalement dans les plaies chroniques, la présence de tissus nécrosés, fibrineux ou atones entravent la cicatrisation.
Plaie aiguë de plus de 30 jours présentant un retard de cicatrisation.
La fibrine (jaune) empêche la plaie d'évoluer vers le bourgeonnement
Cette plaie nécessite une détersion mécanique pour enlever la fibrine .
La préparation du lit de la plaie peut être envisagée en s'attardant sur 4 anomalies physio-pathologiques retardant le processus de cicatrisation. L'acronyme T.I.M.E les résume.
T : Tissu nécrosé ou Atone sous contrôle
I: Inflammation ou Infection sous contrôle
M : Maintien du taux d'humidité
E : Epidermisation à partir des berges
La gestion des tissus morts ou fibrineux va favoriser la prolifération des kératinocytes et diminuer l'effet pro-inflammatoire induit par le tissu dévitalisé.
La prolifération bactérienne et le biofilm seront considérablement réduits par cette détersion.
Sommaire
Évaluation de la plaie
Tout acte de détersion commence avec les yeux. Il est indispensable de déterminer la détersion adaptée au patient et de mettre des garde-fous (localisation, anticoagulants, thrombopénie, aplasie). Il faut connaitre l'histoire de la plaie afin d'identifier les exceptions à la détersion (plaie artérielle, chirugicales, sarcome, plaies tumorales...). L'idéal serait de faire un calcul d'IPS* avant chaque détersion.
L'objectif de détersion sera diffèrent entre un patient en phase terminale ou sans potentiel de guérison d'un autre au potentiel de cicatrisation élevé.
Les techniques de détersion des plaies
Les techniques de détersion peuvent être chirurgicales ou médicales. Son choix doit être cohérent avec le schéma de prise en charge globale du patient et des indices d'évolution de la plaie. On relève des techniques de détersion mécanique, chirurgicale, autolytique, larvo-thérapique, par hydrojet, par ultrasons, irrigations...
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La détersion mécanique des plaies
La détersion mécanique, lorsque cette technique est choisie, peut être réalisée par un(e) IDE. Le décret 2002-194, indique en effet « que les soins et la surveillance des plaies font partis des actes professionnels infirmiers. » Le code de la santé publique indique également que les infirmier(e)s sont tenus de soigner « selon l'état de leur connaissance et l'évolution des sciences et techniques. » Enfin, l'article 16-3 du code civil indique "qu'il est interdit de porter atteinte à l'intégrité d'autrui sauf nécessité thérapeutique". L'acte de détersion doit donc être entrepris en se posant la question de l'intérêt pour le patient, de sa douleur et de sa compréhension.
La détersion des plaies par l’infirmière
En pratique : La détersion des plaies par l'infirmière doit donc être réalisée avec une connaissance élémentaire des techniques de détersion. La formation et le partage des connaissances cliniques entre médecins et infirmier(e)s sont indispensables. Les formations de terrain peuvent être accompagnées par des infirmières expertes en plaies et cicatrisation dans certains établissements ou grâce à l'existence de réseaux de Plaies et Cicatrisation pouvant assurer le partage du savoir entre la ville et l'hôpital.
[dropshadowbox align="center" effect="lifted-both" width="450px" height="" background_color="#ffffff" border_width="1" border_color="#dddddd" ]« le traitement d'une plaie est d'abord celui de son étiologie. »[/dropshadowbox]
Elle doit se réaliser en respectant les tissus sains, de façon brève, complète et non traumatisante pour le patient. Elle est toujours associée à des protocoles de lavage des plaies et au respect des règles d'hygiéne. Elle doit être répétée quotidiennement.
Les instruments les plus utilisés sont : La curette (grattoir ou anneau), le bistouri (lames n°15), les ciseaux, le stylet et les pinces. Il est souvent nécessaire de mettre la plaie "en condition de débridement" entre chaque détersion. Les procédés autolytiques modernes facilitent ces actes :
On peut citer notamment les hydrogels dont la forte teneur en eau permet de ramollir nécrose et fibrine sèche (Intrasite, purillon...), ou encore les alginates de calcium utilisés dans la détersion des plaies exsudatives (Algostéril, Algisite..) et finalement les hydrocolloides aidant à ramollir dans certaines indications les nécroses d'escarres.
Il reste à noter que l'H.A.S rembourse ces principes actifs dans la détersion des plaies mais n'autorise plus le recouvrement de ces produits par un pansement secondaire "moderne" sous peine de déremboursement. L'H.A.S précise que ces produits ne sont pas destinés à être associés entre eux.
On peut noter l'apparition récente de certains tensio-actifs permettant de décoller la fibrine (Prontosan Wound Gel...), de pansements irrigo-absorbants (Hydroclean) et d'éponge de débridement (débrisoft) optimisant la détersion mécanique. Ces produits ne sont pas remboursés actuellement.
Conclusion détersion des plaies
La détersion mécanique est une étape incontournable dans la préparation du lit de la plaie. Elle permet de mettre la plaie dans des conditions optimales de cicatrisation en diminuant également le biofilm et le risque bactérien. La formation des professionnels et le partage des pratiques de terrain sont indispensables dans cette prise en charge.
Il faut toujours recadrer le débridement dans une démarche de prise en charge globale. L'H.A.S nous rappelle que le traitement d'une plaie est d'abord celui de son étiologie. Ainsi le traitement d'un ulcère sera en premier lieu fondé sur la contention, celui du pied diabétique fondé sur la décharge...
Tout pansement, toute technique, aussi judicieuse soit-elle, est vaine si l'étiologie n'est pas résolue.
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Laurent Klein, D.U. Plaies et Cicatrisation
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Bibliographie :
Pratique soignante - Les risques de la détersion. Sylvie Meaume.
Doi : SOINS-01-02-2011-56-752-0038-0814-101019-201100760Mise au point - Les moyens non chirurgicaux de détersion des plaies en 2011. Sylvie Meaume.
Doi : SOINS-01-02-2011-56-752-0038-0814-101019-201100761Soins n°752. Janvier 2011. La détersion mécanique par l'infirmière.
Sylvie Palmier, Cecile Peigner.La détersion en pratique. Isabelle Fromantin, Hélène Charitansky.
Doi : SOINS-03-2007-00-713-0038-0814-101019-200701859Téot L. Quand et quels patients déterger ?
Soins, janvier 2011 ; 752 : 30-1.
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Merci pour cet article très clair et complet.
Une petite précision : l’hydroclean ( de chez hartmann) est remboursé et heureusement car fort efficace…
Quant aux sets de soins en effet leur reconditionnement sous forme « générique » n’a pas aidé à la prise en charge des plaies nécrotiques, cavitaires et méchées: plus de curettes ni stylets! Ni gants stériles… Dommage!
ça fait du bien cette petite remise au point.
Bon sujet, qui nous mène au problème de stériliser « dans les clous » : il est bien difficile à l’IDE, y compris en structure, d’échapper au set de pansement. Faire une détersion mécanique sur une nécrose importante avec pinces en plastic, ciseaux jetables et sans curette ne donnera pas de résultat probant, ce qui m’oblige à exhumer une boîte personnelle d’instruments classiques que je stérilise au mieux.
Sinon, ben on se contente de la détersion chimique, ce qui semble devenir la règle…
Super document merci !