Bronchiolite : la prise en charge hospitalière de la bronchiolite
La bronchiolite est une maladie virale très contagieuse qui touche, chaque hiver, environ 30 % des nourrissons. La moitié des enfants contaminés ont moins de six mois. C’est une infection typique de l’hiver qui débute vers la mi-octobre pour se terminer en février avec un pic de contagion au mois de décembre. Elle est la principale cause d’hospitalisation avant l’âge de un an.
La bronchiolite est une infection virale des voies respiratoires inférieures caractérisée par l’obstruction des petites voies respiratoires. Elle est causée par une inflammation aiguë, un oedème, une nécrose des cellules épithéliales qui recouvrent les petites voies respiratoires ainsi que par une augmentation de la production de mucus. Le virus respiratoire syncytial (VRS) est responsable dans la plupart des cas. Cependant, d’autres virus, y compris le métapneumovirus humain (MPVH), l’influenza, le rhinovirus, l’adénovirus et le parainfluenza, peuvent donner ce tableau clinique.
Elle débute généralement par un rhume. Une toux sèche s’installe et évolue rapidement vers une toux grasse qui provoque un encombrement et une gêne respiratoire importante. L’enfant présente une respiration sifflante, une fièvre modérée, une fatigue, voire un épuisement, et a du mal à s’alimenter.
Cette gène respiratoire est à prendre très au sérieux, car lorsque celle-ci s’aggrave, l’hospitalisation devient incontournable pour éviter une insuffisance respiratoire aiguë. Si les symptômes sont pris en charge dès leur apparition, l’hospitalisation sera évitée dans 95 % des cas et l’enfant sera soigné à son domicile, sans notion de gravité.
Bronchiolite : les signes de gravité
A l’arrivée à l’hôpital, la recherche de signes de gravité doit être systématique. Les signes à observer sont :
la polypnée (supérieure à 60 cycles/mn) ;
les signes de lutte (balancement thoraco-abdominal, tirage sus-sternal, intercostal, sous-sternal, battement des ailes du nez, entonnoir xiphoïdien, geignement expiratoire) ou au contraire leur diminution avec la survenue d’une bradypnée, voire de la survenue d’une apnée, témoin de l’épuisement et de l’arrêt respiratoire imminent ;
l’hypoxie, identifiée par la présence d’une cyanose, d’une agitation, de troubles de la conscience et d’une saturation en oxygène basse ;
l’hypercapnie, identifiée par la présence de sueurs, d’une tachycardie et d’une hypertension artérielle.
La présence d’un ou de plusieurs de ces signes exige un traitement symptomatique et étiologique urgent. Leur persistance malgré un traitement adapté peut conduire à une hospitalisation en soins intensifs, voire en réanimation.
L’interrogatoire des parents a pour objectif d’apporter des éléments complémentaires sur les antécédents d’épisodes de détresses respiratoires (laryngites récidivantes, crises d’asthmes,…) ainsi que sur le contexte familial qui peut indiquer l’origine de l’infection.
Le score de Wang modifié (voir ci-dessous) est parfois utilisé pour évaluer la sévérité de la maladie et adapter la prise en charge.
En dehors des éléments cliniques, certains examens peuvent aider à la prise en charge comme la radiographie pulmonaire, l’écouvillon nano pharyngé pour identifi er le virus responsable et le gaz du sang, en cas de crainte d’insuffisance respiratoire sévère.
Bronchiolite : les traitements à l’hôpital
La désobstruction rhinopharyngée (DRP) est réalisée avec du sérum physiologique, pour assurer la libération des voies aériennes supérieures. Elle doit être réalisée de préférence avant les repas pour éviter les rejets et vomissements. En cas d’obstruction plus profonde et si la DRP ne semble pas suffire, une aspiration avec sondes d’aspiration peut être utilisée.
La kinésithérapie respiratoire pourra être recommandée si l’encombrement est trop important. Une évaluation sera alors demandée au kinésithérapeute d’astreinte qui déterminera les modalités de son intervention.
L’hydratation et la nutrition : les repas sont fractionnés et une alimentation par sonde naso-gastrique (en continu ou discontinu) est mise en place. En cas de bronchiolite sévère, l’hydratation par voie intraveineuse est indispensable.
Les traitements médicamenteux : les bronchodilatateurs inhalés ne sont pas recommandés et l’efficacité des corticoïdes n’a pas été montrée. Les mucolytiques et les antitussifs sont contre-indiqués avant l’âge de deux ans et l’antibiothérapie n’est introduite qu’en cas de surinfection bactérienne patente (signes infectieux généraux, pneumopathie, voire otite moyenne aiguë associée).
L’oxygénothérapie qui est indiquée lors de désaturation marquée.
La ventilation non invasive (VNI), en cas de bronchiolite sévère. Son efficacité à été montrée par des études physiologiques et cliniques récentes. Elle permet la baisse du travail des muscles respiratoires, diminue le risque de recours à l’intubation et à la ventilation invasive. Elle réduit également les surinfections bactériennes.
Il est recommandé de débuter par une pression positive continue (CPAP). Chez les nourrissons de moins de 5 kg, les canules nasales sont plutôt bien tolérées et efficaces. Au-delà, un masque nasal, nasobuccal ou un casque peuvent être utilisés. L’interface utilisée est à adapter aussi en fonction de la tolérance et du comportement de l’enfant. En effet, l’efficacité sera d’autant plus importante que l’enfant accepte correctement la ventilation.
La surveillance paramédicale doit être constante et rigoureuse. Il s’agit de contrôler l’efficacité de la ventilation avec des enregistrements de la fréquence respiratoire, de la saturation en oxygène, de la fréquence cardiaque et, si possible, de la pression artérielle en CO2 (norme entre 35 et 45 mmHg). L’efficacité doit être appréciée dans les deux ou quatre premières heures afin d’éviter des retards d’intubation. La VNI a révolutionné la prise en charge des bronchiolites sévères en diminuant de façon significative le nombre d’enfants intubés.
Prise en charge de la Bronchiolite
Bronchiolite : l’importance de la prise en charge familiale
La prise en charge hospitalière de l’enfant qui présente une bronchiolite sévère ne peut être complète qu’avec une bonne prise en charge relationnelle de l’enfant et de ses parents.
Cette maladie affecte l’élément le plus symbolique de la santé de l’enfant : sa respiration. Les signes de détresse respiratoire sont une source d’angoisse et de stress très importante pour l’enfant (sensation d’étouffement) ainsi que pour ses parents, impuissants fasse à la situation. De plus, pour les enfants dit « communautaires » qui n’ont aucun antécédent, cette maladie est souvent, pour les parents, la première confrontation à la maladie et à l’hôpital. L’apparition d’un possible pronostic vital lié à l’insuffisance respiratoire, pour les parents d’un enfant initialement sain, est un grand moment de vulnérabilité. Il est donc important d’expliquer chaque geste et chaque intervention auprès de l’enfant et de décrire aux parents les différentes étapes de la prise en charge.
La description des éléments techniques entourant l’enfant, de leur modalité d’action et des paramètres et rythme de surveillance permettent de rassurer les parents. Les inviter au maximum à prendre soin de leur enfant (câlin, change…) maintient le parent dans son rôle et lui permet de trouver sa place au sein de l’univers difficile que représente l’hôpital.
Enfin, il s’agit de s’assurer de leur compréhension de la situation. Une écoute active de leurs inquiétudes ainsi que l’information régulière de l’évolution clinique de leur enfant favoriseront leur adéquation à la prise en charge et leur acceptation de la situation.
Conclusion
Même si, grâce à l’efficacité actuelle des prises en charge, la morbidité est faible, pour les parents l’aspect dramatique est absolument à prendre en compte. Une bonne prise en charge en pédiatrie n’est possible qu’en associant à la fois la prise en charge technique et affective de l’enfant ainsi que la prise en compte de l’accompagnement de ses parents.
Cet article est paru dans le n°37 d’ActuSoins Magazine (juin – juillet – août 2020).
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