Prise en charge de la douleur et du stress chez le nouveau-né

Puisque la verbalisation de leur douleur est impossible, ces enfants dépendent des personnes qui les entourent pour la repérer, l’évaluer, l’interpréter et la prendre en charge. Les soignants sont donc les premiers acteurs capables de l’identifier chez l’enfant, en repérant le plus précocement possible les comportements et les signes physiologiques liés à la douleur.

La notion de stress s’associe à la douleur, de façon systématique ou presque, mais l’inverse n’est pas toujours vrai. Ces deux états ne sont pas forcément liés mais doivent obligatoirement être évalués et traités.

Plusieurs éléments sont à prendre en compte :

• l’exposition à une douleur prolongée ou aiguë peut accroître la morbidité néonatale,
• les nourrissons qui ont connu la douleur pendant la période néonatale réagissent différemment aux événements douloureux par la suite,
• la gravité de la douleur et les effets de l’analgésie peuvent être évalués chez le nouveau-né,
• une absence de réactions comportementales, y compris les pleurs et les mouvements, n’indique pas nécessairement une absence de douleur.

Chaque année en France, il y a environ 75 0000 naissances, dont plus de 50 000 prématurées, soit près de 8 % des naissances. La prématurité se définit par toute naissance qui survient avant 37 semaines d’aménorrhée ou 8 mois de grossesse. Quand ils sont hospitalisés, les nouveau-nés subissent de nombreux gestes plus ou moins invasifs et sont donc soumis constamment au stress.

Mesure de la douleur chez le nouveau-né

Il existe plusieurs types de mesures validées et fiables pour évaluer la douleur chez les nouveau-nés prématurés et à terme. Elles sont toutes centrées sur les indicateurs comportementaux (expression faciale, mouvements, pleurs) et physiologiques (modification du rythme cardiaque et respiratoire, de la tension artérielle, de la saturation en oxygène, etc.).

Cependant, peu de mesures permettent d’évaluer de façon satisfaisante la douleur que ressentent les nourrissons de très petit poids ou ceux nécessitant une ventilation mécanique.

La mesure la plus souvent rencontrée en service de néonatologie et surtout la plus adaptée à la particularité du nouveau-né est l’Edin (Echelle de Douleur et d’Inconfort du Nouveau-né). Elle est élaborée spécifiquement pour le nouveau-né à terme ou prématuré et elle est utilisable jusqu’à trois mois. Elle évalue la douleur prolongée et l’inconfort de l’enfant.

L’emploi de l’échelle EDIN est cependant réservé à l’observation d’une douleur prolongée. Elle n’est pas adaptée à une douleur aigüe telle que celle provoquée par un soin douloureux isolé. Elle nécessite une période d’observation prolongée (entre une et quatre heures) par des professionnels connaissant bien le comportement des enfants.

La seconde échelle fréquemment utilisée est L’Evendol (EValuation ENfant DOuLeur), souvent plébiscitée par une grande partie des services pédiatriques car elle concerne l’enfant jusque sept ans.

Pour information cette grille nécessite deux temps d’évaluation pour identifier le type d’analgésie nécessaire :

• à « distance », en dehors de tout soin ou approche anxiogène,
• lors de l’examen, du soin ou de la mobilisation.

L’évaluation de la douleur par un score doit devenir un paramètre recueilli de façon systématique au même titre que les autres paramètres vitaux. C’est à cette seule condition que l’évaluation de la douleur au quotidien permettra une prise en charge efficace.

Le recours aux solutions sucrées

Si l’intervention médicamenteuse peut être nécessaire, la meilleure manière de prendre en charge la douleur consiste à prévenir, à restreindre et à éviter les stimuli nuisibles. L’environnement doit favoriser le plus possible le bien-être du nouveau-né et de sa famille. Dans la mesure du possible, il convient donc de privilégier des mesures de réconfort simples.

Les recours aux solutions sucrées et à la succion sont connus pour diminuer le ressenti de la douleur et sont parmi les pratiques les plus répandues dans les unités de néonatologie en France. Les études montrent que la solution de saccharose est efficace pour réduire la douleur liée à des actes uniques tels que la ponction au talon, la ponction veineuse et l’injection intramusculaire chez les nouveau-nés prématurés et nés à terme. Elle est optimisée par son association à la succion non-nutritive au moment de l’acte douloureux.

Le volume (de 0,05 à 2 ml) et la concentration de la solution sucrée varient beaucoup d’un essai à l’autre et il est donc impossible de les définir précisément. Par contre, l’administration répétée de faible volume de saccharose, deux minutes avant et deux minutes après une ponction, s’avère plus efficace qu’une administration unique.

Stratégies environnementales et comportementales

Par une approche non-pharmacologique, qui associe les stratégies environnementales et comportementales, il est possible d’anticiper et de réduire les situations douloureuses et anxiogènes, lors de tous les soins dits « de routine » ou lors de soins aigus courts comme la pose de perfusion, de sonde naso-gastrique, etc.

Une stratégie de prévention et de traitement de la douleur et du stress du nouveau-né, le Nidcap (Neonatal Individualized Developmental Care and Assessment Program ou Programme néonatal individualisé d’évaluation et de soutien du développement), basé sur les « soins de développement » est particulièrement intéressant à utiliser en raison de son aspect individualisé et de son caractère centré sur les parents.

Elle a en effet pour objectif de favoriser le développement de l’enfant dans toutes ses composantes : comportementale, neurologique, relationnelle et affective.

Les stratégies environnementales

Elles comprennent :

• une réduction des stimuli nocifs,
• une diminution globale du niveau lumineux et la création d’un cycle jour nuit,
• une diminution du bruit lié au matériel et au personnel,
• une diminution des manipulations et un regroupement des soins,
• une limitation des procédures douloureuses diagnostiques ou thérapeutiques à celles qui influent réellement sur l’état de santé.

L’installation doit être réfléchie pour éviter en permanence des positions inconfortables ou non physiologiques. Enfin, le contact avec les parents est très fortement conseillé sous forme de « peau à peau ». « Ce contact rapproché rassure l’enfant, réduit son stress et favorise les montées de lait chez la mère. Les enfants ayant de nombreux contacts en « peau à peau » avec leurs parents ont une évolution plus favorable, avec une amélioration du rythme cardiaque, de la fréquence respiratoire ou encore du sommeil », explique l’INSERM dans son dossier d’information sur la prématurité.

Les stratégies comportementales

Ces stratégies reposent sur l’observation de l’enfant et le respect de ses cycles de sommeil. Elles imposent donc :

• une modification des soins avec la nécessité d’individualiser les soins pour chaque enfant et chaque famille, en portant une attention aux horaires et en privilégiant des soins regroupés et non fractionnés,
• une posture, un couchage et des soins particuliers : posture en flexion, enveloppement, peau à peau…,
• une succion non-nutritive : tétine, mise au sein…

Le Nidcap donne une place centrale aux parents. Ils sont inclus dans la réflexion menée autour des observations de leur enfant. L’équipe favorise leur présence, jour et nuit auprès de leur enfant, les incite à pratiquer la majorité des soins et les encourage aux contacts « peau à peau » sur de longues périodes et de façon régulière.

Selon l’OMS, le portage en « peau à peau » est défini par le portage d’un enfant, en position ventrale, vêtu uniquement d’une couche et d’un bonnet entre les seins de sa mère ou contre le torse du père, strictement peau contre peau. Les recommandations le préconisent le plus tôt et le plus longtemps possible et ce, dès la naissance de l’enfant.

Les bénéfices de cette pratique sont scientifiquement prouvés dans leur impact à la fois :

• physiologique sur le rythme cardiaque, la saturation et la température,
• comportemental sur l’allaitement, les pleurs et cris,
• psycho-social, en termes d’attachement et d’interactions.

Les objectifs prioritaires

La prise en charge du stress et de la douleur et plus largement du confort du nouveau-né ne se limite donc pas aux seuls traitements médicamenteux. Pour être optimale, la prise en charge doit absolument être associée à deux autres objectifs :

• la prévention du stimulus nociceptif lié aux soins, aux actes réalisés et à l’environnement,
• la diminution, voire la suppression des conséquences de ces stimuli par l’utilisation de moyens antalgiques non médicamenteux et de mesures de réconfort.

Le premier objectif implique une modification complète des pratiques de soins. Chaque acte doit faire l’objet d’une réflexion préalable de la part des professionnels : est-il réellement nécessaire pour l’enfant ? Est-ce le moment de le faire ? Est-ce que je peux le regrouper avec d’autres soins ? Cette réflexion concerne des actes douloureux comme les prélèvements sanguins mais également les actes plus anodins et quotidiens tels que les manipulations lors d’un change, la pesée ou la prise de température qui prennent une dimension intolérable pour l’enfant soumis à la répétition de ces gestes et à l’installation d’un stress permanent.

L’idéal, certes impossible, serait de supprimer toutes procédures douloureuses ou stressantes durant l’hospitalisation d’un nouveau-né. Pour autant, il est primordial de se fixer comme objectif de réduire au maximum la douleur et ses effets en les anticipant, en les évaluant quotidiennement, en prescrivant les thérapeutiques nécessaires, en s’adaptant à chaque enfant, en aménageant au mieux son environnement et, enfin, en favorisant la participation active de ses parents.

Lou CHRETIEN,
Infirmière en pédiatrie
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Cet article est paru dans le n°37 d’ActuSoins Magazine (juin – juillet – août 2020). 

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