Rémunération des IPA infirmiers en pratique avancée, en ville et à l’hôpital : l’IGAS appelle à revoir la rémunération des IPA
Dans un rapport rendu public ce mercredi 5 janvier, l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) préconise de revoir la rémunération des infirmiers en pratique avancée (IPA), qu’elle juge insuffisante, aussi bien en ville qu’à l’hôpital.
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Dans le tome 1 du rapport «Trajectoires pour de nouveaux partages de compétences entre professionnels de santé », la mission de l’IGAS constate que le modèle économique de la pratique avancée, « prive de soutenabilité » son exercice.
En libéral, pointe l’IGAS, il faut revoir la rémunération des IPA, c’est « un impératif de survie économique », avance les auteurs du rapport.
Explications : les revenus des IPA en ville ont été évalués en fonction d’une projection de file active de 300 patients à suivre par année, qui seraient vus, en moyenne et sur forfait (177 euros par an), quatre fois cette même année par l’IPA. La rémunération, forfaitaire, a été évaluée par une multiplication du forfait esquissé par le nombre de patients : 177 x 300, c’est-à-dire 53 100 euros, sur lesquels doivent être prélevés les frais de fonctionnement et cotisations sociales.
Dans les projections de la CNAM, la rémunération devait ainsi se situer autour de 3 300 euros net pas mois. Or, en réalité, ce revenu prévisionnel est très éloigné « des 1 000 euros net qui nous ont été cités lors des auditions de professionnels », alerte l’IGAS.
L’IGAS énumère les causes de cet écart. « Après ces deux premières années d’exercice, la mission note que le nombre de patients confiés a été largement surestimé sans tenir compte des difficultés à se constituer une patientèle face aux réticences des médecins et à la méconnaissance de cette profession. Le nombre de consultations par patients a lui été sous-estimé. L’hypothèse de départ se fondait sur une délégatuon de patients ‘‘simples’’ stabilisés, alors que les IPA reçoivent en réalité les patients non pas nécessairement complexes en termes médicaux mais qui demandent un accompagnement important : difficultés d’observance, besoins d’éducation thérapeutique renforcés, situations sociales complexes… » Ce qui démultiplie les besoins de consultations.
Par ailleurs, note l’IGAS, la rémunération au forfait introduit des inégalités de rémunération. « Cette rémunération ne fonctionne pas tout à fait comme un forfait : si le patient est vu plusieurs fois dans le trimestre, cela ne donne pas lieu à un versement supplémentaire (ce qui correspond au principe du forfait), mais si le patient n’est pas vu pendant un trimestre, il n’y a pas de versement. »
La Haute autorité de santé (HAS) ayant évalué le besoin annuel de consultations à 4 pour les patients chroniques, le versement trimestriel « introduit une confusion, donnant le sentiment d’une rémunération à l’acte déguisée. Surtout, cette trimestrialisation des versements rigidifie les modalités de travail avec les patients et les possibilités de rémunération. L’IPA ne peut donc pas toucher plus que le forfait prévu par patient, mais peut toucher moins si le patient ne vient pas au moins une fois par trimestre. »
Autre point d’attention : « la montée en charge liée à la création d’une patientèle, a fortiori dans un contexte de forte dépendance aux médecins, n’a que peu été prise en compte, si ce n’est dans le versement d’une aide à l’installation, elle-même fortement conditionnée. »
Cette aide, d’un montant de 27 000 euros est versée sur les deux premières années d’exercice à la condition que cet exercice soit exclusif : il peut être associé à un exercice salarié en structure de soins mais hors salariat de professionnels libéraux ou de sociétés d’exercice libéral.
A l’hôpital, « un impensé statutaire et économique »
A l’hôpital, les enjeux financiers relatifs aux IPA sont multiples. Ils concernent le niveau de rémunération des professionnels mais également le modèle économique de l’établissement.
Là encore, le constat de l’IGAS est amer, car la rémunération des IPA à l’hôpital « pose également problème ».
« Elle n’est pas à la hauteur de l’implication des professionnels et de leur niveau de qualification. En effet, le reclassement indiciaire à l’échelon égal ou immédiatement supérieur étant la règle dans la fonction publique, la rémunération de la plupart des IPA n’a pas augmenté lors des changements de statut. »
De nouvelles grilles indiciaires ont été élaborées et publiées le 29 septembre dernier, « ce qui a permis de régler certains écueils liés par exemple à l’ancienneté nécessaire dans le grade pour passer au grade supérieur », note l’IGAS.
Toutefois, l’absence de régime indemnitaire « explique la stagnation de la rémunération des IPA par rapport à leur rémunération antérieure. »
Cette situation est relativement inédite dans la fonction publique pour un diplôme bac+5, note les auteurs du rapport.
De plus, « la valorisation de la participation des infirmiers à des protocoles de coopération au travers d’un versement d’une prime de 100 euros brut par mois rend cet exercice plus attractif, alors-même que la qualification et l’autonomie du professionnel ne sont pas de même nature. »
M.S
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Rémunération des IPA : les préconisations de l’IGAS
Face à ces insuffisances, l’IGAS préconise :
Pour les IPA en libéral :
- Un maintien des forfaits éligibilité et première consultation
- Une augmentation du forfait de suivi
- Des versements semestriels – et plus trimestriels – de la moitié du forfait dès la première consultation semestrièle
- La mise en place d’une rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) notamment sur les critères de suivi des pathologies chroniques, prévention et efficience des prescriptions tels que définis pour les médecins.
- Une cotation hors versement forfaitaire pour permettre la facturation des déplacements et assurer une modalité de traçabilité de l’activité, notamment pour dénombrer les consultations et permettre une évaluation des besoins de suivi
- Une révision des conditions d’octroi du forfait installation : conserver les conditions de la pratique exclusive et de poursuite de l’activité mais assurer le versement de l’intégralité du montant annuel (pas de fractionnement par semestre ou par année) et supprimer la condition du nombre de patients la deuxième année.
Pour les IPA, à l’hôpital :
- Créée un régime indemnitaire, avec un objectif d’harmonisation pour l’ensemble des auxiliaires médicaux de grade master.
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