Mort d’Ilyes en 2008 : Une série d’erreurs mise en évidence

La juge en charge de l'enquête sur la mort accidentelle du petit Ilyes, fin 2008 dans un hôpital parisien, a ordonné le renvoi devant le tribunal correctionnel de trois personnes et de l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), a-t-on appris mardi de source proche du dossier.

Infirmière erreur médicaleUn cadre de santé et un pharmacien de l'hôpital Saint-Vincent-de-Paul (XIVe) sont renvoyés pour "faute caractérisée", a-t-il été précisé.

La juge Marie-Odile Bertella-Geffroy a retenu leur responsabilité dans le "circuit des médicaments" défectueux et leur responsabilité concernant "le rangement et le contrôle des médicaments", selon cette source.

L' qui avait administré par erreur une perfusion de chlorure de magnésium à l'enfant de trois ans est renvoyée pour "faute simple" ainsi que l'AP-HP, a ajouté la source. La juge a prononcé un non-lieu pour deux autres infirmières présentes ce jour dans le service.

L'enfant était décédé après qu'une infirmière lui eut administré une perfusion de chlorure de magnésium au lieu d'un sérum glucosé, le B46, destiné à le réhydrater, ce qui a provoqué un arrêt cardiaque.

L'infirmière, une soignante expérimentée, qui avait reconnu avoir administré le produit par erreur, avait été mise en examen pour "homicide involontaire". L'enquête avait ensuite permis d'élargir la chaîne des responsabilités en pointant notamment des erreurs de livraison et de contrôle du produit incriminé.

Un enchaînement d'erreurs

A l'origine de l'affaire figure une commande de Polyionique "B46" (Dénomination AP-HP, ndlr)  passée par l'hôpital Saint-Vincent-de-Paul à l'Hôpital Cochin dont il dépend. Cochin a répercuté cette commande à la pharmacie centrale des hôpitaux de Paris en même temps qu'une autre commande de chlorure de magnésium.

A la suite d'une première erreur, c'est ce dernier carton, contenant 12 flacons de ce produit, qui avait été acheminé à Saint-Vincent-de-Paul, où une seconde erreur, celle du contrôle de la livraison du produit commandé, aurait été commise. Le carton a alors été entreposé dans une réserve pharmaceutique centrale.

Trois flacons de ce carton pris pour du B46 (les deux flacons étaient extrêmement ressemblants) avaient alors été retirés, sans contrôle de l'étiquetage, pour être placés dans les réserves de deux services. L'un est à l'origine de la mort du petit Ilyes.

Les deux autres avaient été retirés après le drame qui avait ouvert une polémique sur la situation des hôpitaux français.

En octobre 2012, le parquet de Paris avait requis le renvoi en procès des deux cadres de l'hôpital Saint-Vincent de Paul, de l'infirmière ayant administré le produit et de l'AP-HP pour "homicide involontaire"

Rédaction ActuSoins, avec AFP

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Réactions

3 réponses pour “Mort d’Ilyes en 2008 : Une série d’erreurs mise en évidence”

  1. Lucky dit :

    tout à fait d’accord et encore plus avec les génériques… les flaconnages se ressemblent tous et différencier les antibio est de plus en plus dur . et maintenant les comprimés aussi se retrouvent dans les mêmes styles d’emballages papiers individuels dan sla clinique où je bosse.

  2. LightGrenade dit :

    alors continuons de punir les gens, sans corriger les ressemblance entre produits, et on va avancer c’est sur!

  3. LightGrenade dit :

    me semble pas que l’on présente le MgCl sous forme de flacon (mais plutot d’ampoules dd ressemblant à ceux contenant du compensal G10, par contre les flacons de Bicar je comprendrais mieux… d’ailleurs dans mon service on en parle encore, parce que la ressemblance entre les flacons, n’a toujours pas été corrigée…

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