En tant que personnel soignant, nous sommes particulièrement concernés par les interruptions de tâches. Comment notre cerveau les traite-t-il ? Quelles sont les conséquences sur notre activité ? Les interruptions de tâche font partie intégrante de notre activité. Nous y sommes confrontés de façon tellement régulière que, parfois, nous ne nous rendons même plus compte […]

Dans son rapport sur l’analyse des événements indésirables graves associés aux soins (déclarés dans le cadre du dispositif national), la HAS propose une analyse descriptive des EIGS de l’année 2019 et fait cinq préconisations pour réduire leur survenue.  En 2019, 1187 déclarations d’EIGS ont été reçues par la HAS. Elles proviennent principalement des établissements de santé […]

Le signalement et l’analyse des événements indésirables ainsi que la simulation de certains des plus graves sont utilisés à l’hôpital d’Amboise – Château-Renault (Loire) pour instaurer une démarche qualité parmi les soignants et améliorer leurs compétences. Ce n’est pas parce que les Ehpad doivent faire beaucoup avec peu de moyens qu’ils sont démunis pour améliorer […]

Depuis quelques années, le terme « gestion des risques » est à « la mode » dans le monde sanitaire et dans les établissements de santé. Le développement des visites de certifications a permis de commencer à diffuser la culture de la gestion du risque au sein des services et des équipes. Auparavant, les protocoles […]

La plateforme REX Anesthesia Safety Network collecte anonymement des cas d’incidents mineurs ou presque-accidents à des fins d’analyse et de retours d’expérience. Frédéric Martin, son créateur nous explique l’objectif de ces REX et nous livre quelques exemples. Le système de santé est de plus en plus complexe. Cette complexité est due à la nécessité d’une […]

Des hôpitaux français ont intégré une équipe de pharmaciens cliniciens dont la mission première est la prévention des risques iatrogéniques. Objectif : décloisonner le lien ville-hôpital pour améliorer la prise en charge du patient et garantir sa sécurité par un bon usage du médicament. Depuis 2014, au CHU de Nîmes, une équipe mobile de pharmaciens hospitaliers […]

Les erreurs dans les soins ne résultent pas forcément d’une faute. Pour les comprendre et les prévenir, la moitié des établissements a mis en place des procédures de signalement et d’analyse des événements indésirables. Exemples. Commettre une erreur durant les soins, se tromper de dose ou de médicament, transmettre une information erronée… ces événements indésirables […]

Un patient hospitalisé sur 10 subirait un évènement indésirable lors de ses soins. Contrairement aux idées reçues, indique la HAS, l’erreur individuelle du professionnel n’est pas la cause principale de tels évènements indésirables. Dans 1 cas sur 3, c’est le travail en équipe dont la communication (entre professionnels et vers le patient) qui en est la […]

Le service des urgences de l’hôpital Saint-Louis à Paris a mis en place en 2012 un Comité de retour d’expérience (Crex) dans le but de lutter contre les évènements indésirables associés aux soins. Une méthode qui séduit l’ensemble du personnel soignant des urgences. Après avoir constaté qu’un ensemble d’évènements indésirables pouvait être dangereux pour les […]

Un tiers des EIG (Evènements indésirables graves) pourraient être évités grâce à une meilleure coordination et une meilleure communication des équipes. Devant ce constat, la HAS (Haute Autorité de Santé) a lancé il y a un an programme pour aider les professionnels à travailler en équipe afin d’améliorer la sécurité de prise en charge du […]