La moitié des événements indésirables graves associés à des soins jugée évitable par la HAS

Dans son rapport sur l'analyse des événements indésirables graves associés aux soins (déclarés dans le cadre du dispositif national), la HAS propose une analyse descriptive des EIGS de l'année 2019 et fait cinq préconisations pour réduire leur survenue. 

En 2019, 1187 déclarations d'EIGS ont été reçues par la HAS. Elles proviennent principalement des établissements de santé (79%), puis du secteur médico-social (15%) et enfin de la ville (4%), chiffre la HAS. 

Plus de la moitié de ces déclarations  (57%) proviennent des services de médecine, chirurgie, psychiatrie, ces derniers représentant également plus de la moitié des lits d'hospitalisation. 

Le dispositif est exclusivement centré sur la compréhension des évènements les plus graves ce qui explique que la moitié des déclarations (51%) a comme conséquence le décès du patient, un tiers (33%) la mise en jeu du pronostic vital, et dans 16%b des casson un probable déficit fonctionnel permanent. 

Bien que la situation clinique du patient, avant la survenue de l'évènement, soit considérée comme complexe dans 60% des situations, la moitié (51%) des EIGS sont jugés évitables. Il apparaît que 58% des évènements se sont déroulés lors d'une période de vulnérabilité de l'organisation (la nuit, le week-end...).

Le déclarant estime avoir maîtrisé où être en cours de maîtrise de la situation après la survenue de l'évènement (96%), notamment par la prise de mesures immédiates (85%). L'information du patient ou des proches est réalisée (93%). Il reste 7% de situations où aucune information n'est délivrée. 

Des causes pas toujours identifiées

La première famille de causes identifiée dans les déclarations est celle concernant le patient dont l'état de santé est la cause profonde la plus sélectionnée lors de l'analyse approfondie. 

"Cela témoigne encore d'une analyse trop superficielle de l'évènement", juge la HAS. Ainsi, dans 8% des déclarations, aucune catégorie de cause n'est sélectionnée. Dans seulement la moitié des EIGS, des barrières (mesures pour assurer la sécurité du patient), ayant fonctionné ou non, ont été identifiées. 

Les déclarants ont mis en oeuvre des actions à l'issue de l'analyse de l'EIGS (92%), avec notamment des mesures d'accompagnement du patient ou des proches (84%).

L'évènement grave a provoqué également des conséquences pour les professionnels dans près de la moitié des situations (48%), et plus particulièrement lorsque le patient est décédé (notion de seconde victime). 

Cinq préconisations

Dans le document, la HAS définit des préconisations centrées sur la sécurité des patients, en lien avec les sujets mis en évidence dans le rapport. 

  • adapter, mettre en oeuvre et évaluer l'utilisation de la check-list chirurgicale dans les secteurs opératoires et interventionnels; 
  • réduire les risques associés à la pose d'une sonde nasogastrique;
  • réduire les risques associés à la création d'un pneumopéritoine en chirurgie digestive; 
  • consolider la démarche d'amélioration de la qualité dans les SAMU; 
  • assurer et développer les connaissances et les compétences individuelles et collectives des équipes, tout en contribuant à sensibiliser au respect des bonnes pratiques de prescription, d'administration, de dispensation des produits de santé. 

Rédaction ActuSoins

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Erreurs de prescription, d'administration... : influence du facteur humain sur les EIGS

Dans 75% des déclarations d'EIGS, une ou des causes immédiates ont été identifiées. Ces causes mettent en évidence l'influence du facteur humain dans le processus de ces accidents : 

  • erreur de prescription, d'administration, de côté, de patient;
  • défaut de surveillance, non respect de protocole, oubli, retard à la décision, absence de vérification;
  • mauvaise manipulation, perte de maîtrise, confusion

Plus rarement, un matériel a mis en évidence comme cause immédiate : 

  • dysfonctionnement, arrêt, absence d'un matériel indispensable. 

Dans 25% des déclarations, il n'a pas été identifié de causes immédiates à l'évènement. 

Il y aurait aussi, dans certaines descriptions, une confusion entre la cause immédiate et les causes profondes de l'évènement. Il est fait état, par exemple, comme cause immédiate de : 

  • l'état du patient : pathologie, comorbidités, comportement
  • facteurs organisationnels : qualification du personnel, défaut de protocole. 

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