Les soins de stomies : les stomies digestives

La gastrostomie peut être réalisée chirurgicalement, par voie endoscopique (GPE) ou de façon radiologique.

La jéjunostomie est réalisée chirurgicalement en dessous d’un obstacle duodénal.

Les stomies de l’intestin grêle ou du colon permettent l’évacuation des matières fécales et sont chirurgicales.

L’iléostomie

Située à la partie terminale de l’intestin grêle (schéma 2), elle est souvent temporaire mais peut être définitive lors de différentes pathologies ou lors de colectomie totale avec ablation du sphincter anal par exemple.

C’est une stomie qui demande une attention particulière. Les selles sont extrêmement liquides et corrosives. En post-opératoire et pendant les premières semaines, le débit peut varier entre 2 et 4 litres. On considère la stabilisation entre 0,8 et 1,5 litres par 24 heures.

Il convient de protéger la peau péristomiale de tout contact avec les effluents en appliquant un protecteur en pâte autour de la stomie pour faire un joint étanche. Si malgré cela des selles touchent la peau, elles provoquent en quelques heures des brûlures… (photo 1). Il conviendra alors de soigner la brûlure en plus des soins de stomie. L’urgence en stomathérapie est la perte d’étanchéité de la poche d’iléostomie et la fuite des effluents sur la peau saine. Il vaut mieux refaire le soin complètement et non « colmater » afin d’éviter une situation qui mettra plusieurs jours à se rétablir, d’éviter d’énormes douleurs et d’empêcher une appréhension de la part du futur stomisé à domicile.

La colostomie

La colostomie peut être réalisée sur tout le colon (schémas 3 et 4).

Située sur le colon transverse, la colostomie drainera des selles semi-liquides voir pâteuses alors que sur le colon sigmoïde, les selles seront moulées. Ceci s’explique par le fait que la réabsorption de l’eau du transit intestinal a lieu tout le long du colon. Les effluents arrivés dans le colon ne sont plus corrosifs et ne provoquent plus de brûlures quand ils sont au contact de la peau.

Quand l’intestin est directement sectionné, abouché à la peau, et l’extrémité distale enlevée complètement, la stomie est terminale, dans le cas d’une amputation abdomino-périnéale du rectum par exemple. Elle est aussi terminale lors de l’intervention de Hartmann. Le rétablissement de la continuité peut être réalisé dans un second temps.

Si la continuité de l’intestin n’est pas interrompue, la stomie est latérale, l’anse est extériorisée et maintenue à la paroi abdominale par une baguette (schéma 5). Elle est laissée en place au minimum 7 jours jusqu’à l’adhérence de l’intestin. On nomme cette stomie « en canon de fusil ». Le segment amont déverse les matières et le segment aval reste muet. Cette technique, souvent utilisée, dans les stomies temporaires, simplifie la chirurgie lors de la suppression de la stomie et facilite les suites opératoires pour le patient.

Avec l’autorisation du chirurgien, le colostomisé gauche peut bénéficier de l’irrigation colique enseignée par la stomathérapeute et avoir ainsi un contrôle des matières et une indépendance valorisante (un lavement tous les 2 jours, à un moment choisi par lui). Cette technique permet de vivre avec une simple protection de sécurité.

Les complications des stomies digestives

Le mauvais positionnement de la stomie sur l’abdomen (photo 2) ne devrait pas exister si un repérage du futur emplacement de la stomie est effectué correctement par un personnel formé en collaboration avec le chirurgien. Celle-ci doit être visible par le malade, car il devra réaliser les soins. Elle doit être située sur une surface plane, loin (au moins 4 cm) des cicatrices de la chirurgie, des reliefs osseux et en dehors des plis cutanés, en regard du muscle grand droit de l’abdomen, ceci afin de limiter les risques d’éventration.

Le repérage tient compte également des habitudes de vie du malade (vêtements, loisirs, travail…) ainsi que d’éventuels handicaps (fauteuil roulant, corset…). Le malade doit participer activement à cette recherche du site idéal. Il faut aussi vérifier l’emplacement dans diverses positions (debout, assis, penché en avant, couché). Ce moment privilégié est source de nombreux échanges et questionnements.

Une stomie bien localisée, bien réalisée, est le gage d’un appareillage sans problème.

Il faut distinguer les complications précoces survenant dans la période postopératoire immédiate des complications tardives pouvant survenir plusieurs années après la confection de la stomie. Fraîchement réalisée, la stomie est rouge violacée, turgescente, légèrement œdématiée. La surveillance est facilitée par l’utilisation de poches transparentes et/ ou visitables avec un hublot et doit être effectuée au minimum deux fois par jour.

Les complications précoces des stomies

Les complications précoces surviennent dans les heures et les jours qui suivent la confection de la stomie.

L’hémorragie est liée le plus souvent à un défaut hémostatique de la tranche de l’intestin sectionnée ou de la brèche pariétale. Une reprise chirurgicale peut s’avérer nécessaire. La nécrose de la stomie, relativement rare, se traduit par une modification de la couleur qui, de rouge devient cyanosée, puis noire. Elle est due à une mauvaise vascularisation du segment intestinal. Il ne faut pas hésiter à appeler le chirurgien pour une reprise chirurgicale rapide.

L’éviscération est due à une mauvaise fixation entéro-pariétale et à un orifice trop large. Elle peut s’accompagner de l’extérioration d’une anse grêle ou d’un paquet épiploïque à travers la plaie au contact de la stomie, imposant une réintervention d’urgence.

La désinsertion de la stomie a comme conséquence la désunion muco-cutanée entraînant la réintégration intestinale qui peut être partielle ou totale. La désinsertion totale entraîne une réintervention en urgence.

La réintégration de la stomie dans l’abdomen résulte d’une colostomie faite sous tension, soit du fait d’une anse colique mobile trop courte, soit en raison de l’épaisseur de la paroi chez un patient obèse. Il faut distinguer les rétractions partielles ou modérées des rétractions complètes. Si la rétraction n’intéresse qu’une partie de la circonférence colique, il faut se contenter de laisser le patient alité quelques jours le temps que la cicatrisation fixe la colostomie. Ultérieurement, la colostomie restera probablement difficile à appareiller. En revanche, si la stomie a tendance à disparaître dans la paroi, un geste chirurgical sera utile.

L’occlusion intestinale peut survenir à tout moment de la vie d’un stomisé. En post-opératoire, il peut s’agir d’un iléus paralytique postopératoire avec reprise tardive du transit. Le chirurgien réalisera un toucher stomial pour évaluer la situation.

Une fistule colique est due à une nécrose du segment ascensionné. Si elle est profonde et s’écoule dans la cavité péritonéale, elle entraînera une péritonite et nécessitera une réintervention. En revanche, si elle est sous-cutanée et s’évacue sur le pourtour de la stomie, elle sera traitée par un drainage local.

La suppuration péristomiale (photo 3) est souvent due à une contamination pariétale par du liquide fécal au moment de la confection de la stomie ou plus tard à la suite d’une désinsertion partielle. En général bénigne, elle ne nécessite qu’un simple traitement local, parfois associé à une antibiothérapie.

Les complications tardives des stomies

Les complications tardives, comme le prolapsus stomial (photo 4) correspond à une invagination colo-colique extériorisée. Habituellement totalement asymptomatique, il pose des problèmes d’appareillage. Si le prolapsus est minime ou moyen, il peut être réduit manuellement, avec une main gantée en réintroduisant doucement d’abord sa partie inférieure, puis après résorption de l’œdème, en réintroduisant la partie supérieure. Le risque de récidive est très important. Il ne faut donc pas hésiter à demander une consultation chirurgicale car le prolapsus peut, exceptionnellement, s’étrangler et compromettre la vitalité colique, nécessitant une intervention en urgence.

La sténose (photo 5) entraîne chez le colostomisé des selles rubanées, voire des syndromes sub-occlusifs.

Chez l’iléostomisé, elle favorise les coliques, des douleurs abdominales, un ballonnement et surtout un hyper débit de selles malodorantes. Les dilatations sont inefficaces et seul un geste chirurgical sera approprié.

L’éventration est liée à l’existence d’une brèche aponévrotique en continuité avec l’orifice colique. Elle se présente comme une voussure régulière et réductible. Si elle est petite et non symptomatique, il ne faut pas réopérer le patient. Le port d’une ceinture de contention abdominale est préconisé. En revanche, si elle est symptomatique ou non appareillable, il faut la traiter chirurgicalement.

L’hémorragie ou saignement tardif par l’orifice de la stomie peut traduire une récidive de la maladie causale (Crohn, cancer…).

La dermite de contact (photo 6) peut être liée aux effluents irritants sur la peau (lors de fuites), à un produit de lavage inadapté ou mal rincé, à l’utilisation de produits irritants ou allergisants entraînant une folliculite. Les produits dépilatoires et le rasoir sont proscrits. Les poils sont coupés aux ciseaux ou tondus. Il peut aussi s’agir une irritation due au protecteur cutané de la poche ou à la texture de la poche. Dans chaque cas, il conviendra de déterminer s’il s’agit d’une irritation passagère (liée à la chaleur par exemple) ou non, afin de traiter efficacement cette dermite.

Le bourgeon charnu apparaît au fil du temps. Il est souvent dû à une cicatrisation anarchique ou un résidu de fil résorbable. L’utilisation d’un crayon de Nitrate d’Ag est recommandée.

L’occlusion secondaire peut se produire comme chez tout opéré de l’abdomen.

Le pyoderma gangrenosum est une lésion cutanée rare, persistante malgré l’application de protecteur. Le diagnostic sera réalisé par un dermatologue après biopsie.

La « tête de méduse » est le témoin d’une hypertension portale avec apparition de varicosités péri-stomiales pouvant saigner très facilement.

En conclusion, le malade stomisé doit être suivi régulièrement par le chirurgien et par l’infirmière stomathérapeute, afin de déceler les complications et de mettre en route les traitements nécessaires.

Stomie

Puisqu’une stomie n’a pas de terminaisons nerveuses, elle n’est pas douloureuse. La stomie est toujours rouge et humide comme l’intérieur de la bouche. Cette muqueuse saigne facilement si elle reçoit un coup ou est nettoyée trop énergiquement. Ce genre de saignement est mineur, temporaire et non inquiétant. La stomie n’a pas de sphincter. Une poche collée directement sur la stomie permet de recueillir les effluents.

Le matériel : poche de stomie

L’appareillage doit répondre à certains critères. Il doit être adapté au type de stomie et à l’anatomie du stomisé, choisi par le stomisé et non par le soignant. Il est nécessairement confortable, de maniement facile, assurant une protection optimale de la peau péristomiale et surtout étanche. Il est remboursé à 100 %.

Il existe une multitude de modèles, fournis essentiellement par cinq laboratoires.

Il y a des règles à respecter. A l’hôpital, en post opératoire immédiat, il est préférable d’utiliser du matériel qui permet de découper le diamètre soi-même à la bonne taille. La stomie œdématiée va changer de taille d’un jour à l’autre, elle vit, se dilate et se contracte selon le péristaltisme. Il faut donc éviter de l’étrangler et de la léser et, à chaque change, faire du « sur mesure » en laissant entre 3 et 5 mm autour de la stomie après avoir pris la bonne mesure.

Le matériel pré-découpé à différents diamètres sera prescrit ultérieurement lorsque le diamètre de la stomie semblera définitif.

Le change de poche est un soin d’hygiène simple : utiliser de l’eau du robinet avec ou sans savon, bannir tout produit irritant (type éther, alcool, lingette ou bétadine), utiliser des compresses non stériles ou mieux du papier absorbant et bien sécher la peau en tamponnant délicatement. Dès que le malade peut prendre une douche, il est conseillé de lui ôter la poche sous l’eau afin qu’il prenne connaissance de sa nouvelle anatomie, tout en restant près de lui, si besoin, pour le rassurer.

La poche « une pièce » est simple et le support qui adhère à la peau est intégré à la poche. Lors du change, il suffit de décoller la poche et d’en changer après avoir nettoyer la stomie.

La poche « deux pièces » est faite de deux parties distinctes, le support à appliquer sur la peau et la poche qui vient s’emboîter dessus (photo 7).

Il faut faire attention à ne pas mélanger le matériel des différents laboratoires et à ne pas se tromper de diamètre car le matériel est livré dans des boites séparées. Il est préférable de vérifier auparavant ses stocks afin de ne pas utiliser un support de 80 mm et une poche de 60 mm. Autre précaution : il existe des systèmes deux pièces à emboîtement et d’autres adhésifs.

Il est plus judicieux, pour les patients iléostomisés, d’utiliser du matériel deux pièces afin de pouvoir réaliser un joint étanche contre les selles irritantes entre la stomie et le bord de la découpe du support et éviter ainsi tout risque de brûlure péristomiale. Ce joint sera effectué avec une pâte hydrocolloïde en tube (photos 8 et 9). Certaines contiennent de l’alcool, permettant d’être bien souple mais très douloureuses à l’application durant quelques secondes.

Le matériel deux pièces permet de pouvoir garder le support deux à trois jours sur la peau selon les effluents. Il est possible de refaire un joint de pâte si nécessaire entre deux changes. Quand la peau présente des petites excoriations, il est préférable d’utiliser de la poudre hydrocolloïde, en balayant le surplus pour ne pas empêcher le support d’adhérer. Les poches peuvent être fermées ou vidables, opaques, transparentes ou avec une fenêtre (permettant de visionner le contenu tout en étant opaque).

Les poches sont vidables pour les iléostomisés ou en cas de diarrhées chez un colostomisé. Sans changer la poche, le contenu peut être vidé dans les toilettes. Le système pour vider est plat, discret et peut se replier dans la poche après l’utilisation.

Certains systèmes sont munis d’un gros bouchon de vidange (photo 10) qui peut être relié à un sac afin de pouvoir comptabiliser le volume des effluents et éventuellement pouvoir les compenser suivant l’avis médical. Ce matériel est très utile pour le personnel en post opératoire immédiat.

L’odeur est une grande source d’inquiétude pour les stomisés digestifs. Si la poche est posée correctement, l’odeur ne sera perceptible que lors de la vidange ou du changement. Quand une odeur intervient de façon inopportune, il faut vérifier l’étanchéité de la poche et éventuellement la changer. Vider ou changer la poche régulièrement réduit la possibilité de fuite. Toutes les poches sont munies de filtre en charbon très efficace qui absorbe les odeurs.

L’irrigation colique peut être proposée (après avis médical) aux patients colostomisés gauche quelques mois après l’intervention. Elle permet d’habituer le colon à se vider tous les deux jours en éduquant le malade à se faire un lavement évacuateur par la stomie. Elle évite ainsi l’émission de selles pendant 48 heures, permettant ainsi au stomisé de ne porter sur sa stomie qu’une mini poche ou un bouchon obturateur (photo 11).

Qu’est-ce qu’une infirmière stomathérapeute ?

Un stomathérapeute (ET : Entérostomathérapeute) est un(e) infirmier(e) diplomé(e) d’Etat titulaire d’un Certificat clinique en stomathérapie. C’est un(e) infirmier(e) qui a acquis diverses compétences en soins infirmiers spécifiques notamment celle de s’occuper des malades porteurs de dérivations digestives et/ou urinaires. Ses rôles sont psychologiques et techniques, en vue d’apporter à chaque malade une information rassurante, claire, précise et complète lui assurant une bonne réadaptation. Cette formation existe en France depuis 1978. Elle fut importée des Etats-Unis par Suzanne Montandon, surveillante à l’Hôtel Dieu de Lyon, première infirmière stomathérapeute française. Elle créa une école qui ne cesse de promouvoir cette formation sur la France. D’autres écoles d’Entérostomathérapeutes enseignent sur le territoire français.

Le stomathérapeute intervient dès l’annonce de la chirurgie, auprès du malade et de sa famille, pour reformuler le déroulement de l’intervention, les suites immédiates et lointaines. Quelques jours avant l’intervention (ou la veille), il effectue un repérage du futur emplacement de la stomie, ce qui conditionnera un appareillage parfait et donc une meilleure qualité de vie. Une stomie imparfaite dans un site correct n’entrainera aucun ennui. Par contre, une stomie parfaite mal située entrainera des complications pouvant être invalidantes. Cette période pré-opératoire permet d’établir une relation de confiance avec le malade et sa famille.

Après l’intervention, un stomisé doit acquérir son autonomie. L’éducation, le choix d’un appareil adapté (étanche, confortable, discret, facile d’utilisation), tout en tenant compte de ses habitudes de vie, aideront le stomisé à faire plus facilement le deuil de cette perte de contrôle de ses exonérations et des modifications de son image corporelle.

Quand un malade maitrise ses soins, participe à son autonomie, se responsabilise, il retrouve une confiance perdue. C’est un gage de retour à domicile réussi.

Après sa sortie, savoir qu’il peut contacter le stomathérapeute au moindre problème (lésions cutanées péri-stomiales, appareillage à modifier, surveillance du transit, des urines …) est pour lui, et sa famille, une sécurité. Le revoir en consultation pour faire le point, faire une évaluation (appareillage, vie sociale, familiale et sexuelle) est complémentaire.

La stomathérapeute partage ses compétences avec le malade et sa famille, l’équipe paramédicale et médicale. Des associations organisent des entrevues en milieu hospitalier pour les stomisés qui le souhaitent.

Une collaboration est indispensable avec l’économe et le pharmacien pour la gestion des stocks de matériel, les instituts de soins infirmiers et les écoles d’aides-soignantes pour son rôle formateur auprès des élèves, les laboratoires pharmaceutiques afin de connaître les différents matériels et pouvoir informer chaque malade.

Il doit également actualiser ses compétences pour optimiser les soins.

Toutes ces démarches s’inscrivent dans « une démarche qualité » et sont des éléments majeurs à prendre en compte dans le processus de l’accréditation des établissements de soins.

Le stomathérapeute permet de prendre en charge globalement le malade dans une relation d’aide, pour l’amener d’une intervention traumatisante et handicapante vers une réinsertion socio-professionnelle la plus normale possible.

Corinne Petot
Infirmière stomathérapeute à l’Institut Curie

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