Soigner les plaies de brûlures

Des mesures réglementaires ont été prises concernant la prévention des brûlures. L’arrêté du 30 novembre 2005 limite la température de l’eau chaude dans les nouvelles constructions. La loi du 9 mars 2010 donne l’obligation de posséder un avertisseur autonome de fumée au 1er trimestre 2015 dans les locaux d’habitation. Ces mesures ont permis de diminuer les intoxications au monoxyde de carbone et les brûlures.

La majorité des brûlures surviennent lors d’accidents domestiques. Les accidents du travail, les loisirs, les tentatives de suicides, les accidents de la voie publique et les agressions constituent le reste des circonstances d’apparition d’une brûlure. La brûlure est par définition « une lésion de la peau ou des muqueuses provoquée par leur exposition à une chaleur intense ou le contact avec un agent physique ou chimique ».

Les conséquences physiques et psychologiques peuvent être importantes même lors d’atteintes limitées. Cela dépendra de la personne, de la localisation, de la profondeur. Une prise en charge globale du patient permet d’anticiper et d’optimiser la cicatrisation, de gérer la douleur, de l’accompagner.

Brûlures : quels sont les gestes de premier secours ?

Première photo : brûlure due à une bouillotte percée. Deuxième : brûlure par eau chaude. Troisième : brûlure due au contact avec du ciment.

Si la cause de la brûlure existe encore, il s’agit de la supprimer. Si cela est impossible, il faudra alors soustraire la personne brûlée du danger. Ensuite, il faudra essayer d’ôter les vêtements, les bijoux et les zones atteintes devront être refroidies. Le refroidissement se fait en faisant ruisseler l’eau du robinet sans pression. La température de l’eau sera comprise entre 8 et 25 °C. (www.sfetb.fr)

Il y a un double intérêt à refroidir la brûlure. D’une part, la limitation de la propagation de la brûlure et d’autre part, l’effet antalgique. Cependant, lors de brûlures étendues et touchant les enfants, le temps de refroidissement ne devra pas excéder quinze minutes à cause du risque d’hypothermie.

Comment évaluer le degré de gravité d’une brûlure ?

La surface de la brûlure

La comptabilité de la surface cutanée brûlée s’exprime en %. On ne comptabilise pas les brûlures du 1er degré. Le 1er degré est l’expression d’une souffrance cutanée, la peau se reconstituera ad integrum sans aucune séquelle. Il n’y a pas de plaie.

La surface de la paume de la main du patient (doigts compris) représente 1 % de la surface corporelle. Il existe des tables de références comme celle de Wallace qui est imprécise et d’autres sont plus détaillées comme celles de Lund and Browder ou Berkow.

La profondeur de la brûlure

Brûlures du premier degré

Les brûlures du premier degré atteignent l’épiderme et se manifestent par une rougeur, de la chaleur, de la douleur durant 72 heures parfois suivie d’une desquamation. Elles peuvent entraîner une légère fièvre et disparaissent sans séquelles en 4 à 5 jours.

Brûlures du deuxième degré

Les brûlures du deuxième degré se traduisent par l’apparition de phlyctènes :

• deuxième degré superficiel : atteinte des couches profondes de l’épiderme sans toucher la jonction dermo-épidermique et présence de phlyctènes. Le plancher de la phlyctène est très innervé, douloureux et rosé voire rougeâtre. La lésion cicatrise en moins de 10 jours ;
• deuxième degré profond : la jonction dermo-épidermique est partiellement atteinte, les phlyctènes sont percées. Le plancher de la phlyctène est blanc ou rosé, mal vascularisé, hypoesthésique.

Brûlures du troisième degré

Les brûlures du troisième degré : destruction de l’épiderme, du derme, de l’hypoderme ; très profondes, elles peuvent occasionner la destruction des muscles, des os… La peau peut être blanche ou noire en passant par le marron (parfois l’aspect est celui d’une peau saine) ; elle est dure, cartonnée (nécrose adhérente).

La localisation de la brûlure

Première photo : brûlure due au contact avec un chauffage. Deuxième : brûlure avec de la cire chaude.

Le siège des brûlures peut engager le pronostic vital comme le visage, le cou, l’arbre respiratoire empêchant la ventilation. Les brûlures du visage et du cou peuvent compromettre l’alimentation, la vue et causer des dommages esthétiques.

Des déficits fonctionnels peuvent apparaître lors de l’atteinte des articulations, des mains, des pieds ou de brûlures profondes en circulaire des membres inférieurs en provoquant un syndrome des loges. Les lésions se situant autour des orifices naturels risquent de contaminer les lésions à proximité.

Les circonstances

Les circonstances de l’accident peuvent aider à évaluer la gravité de la brûlure. La nature d’un produit chimique, la notion d’une brûlure électrique, un temps d’exposition long, l’exposition à des fumées d’incendies dans un espace clos, un blast, sont autant d’éléments qui augmentent la gravité de la brûlure.

Les traumatismes associés à la brûlure

Même si les brûlures peuvent être impressionnantes, parfois, elles peuvent s’accompagner d’autres traumatismes dont le traitement peut devenir prioritaire, par exemple des traumatismes neurologiques (traumatisme crânien symptomatologique, inconscience…), viscéraux (rupture de rate…), orthopédiques (fracture du fémur…), etc.

Le terrain

Les âges extrêmes et les personnes ayant des antécédents respiratoires, cardiaques, rénaux, de consommation d’alcool, de tabac, etc. risquent de présenter des défaillances plus rapidement et de moins bien se défendre contre les infections.

Le traitement des plaies de brûlures non graves

La prise en charge du patient porteur de plaie de brûlure commence par une démarche clinique infirmière. Un recueil de données initial sera renseigné avec des éléments, sociaux, administratifs et environnementaux (habitudes de vie), les antécédents, traitement en cours, allergies, vécu de l’affection, douleur, évaluation locale.

Il sera complété par les facteurs de retard et les facteurs favorisant la cicatrisation. Ces éléments vont permettre d’organiser les soins, d’orienter le patient, l’accompagner et lui apporter les conseils adaptés.

Selon les proportions des degrés de brûlures, la prise en charge des plaies sera en cicatrisation dirigée seule ou complétée par un acte chirurgical. L’évaluation initiale d’une brûlure peut s’avérer difficile dans certains cas. C’est l’évolution qui nous permettra d’orienter le patient.

Les brûlures du premier degré ne présentent pas de plaie. Il est recommandé d’hydrater la peau plusieurs fois par jour avec une crème hydratante, sans alcool, sans parfum.

Pour les brûlures du deuxième degré, on passera en cicatrisation dirigée.

Il s’agit alors de :

• vérifier la vaccination anti-tétanique ;
• prendre en compte la douleur du patient et adapter le traitement local et général ;
• exciser les phlyctènes afin d’évaluer la profondeur (les phlyctènes des doigts ne seront pas excisées car la douleur n’est pas tolérable) ;
• nettoyer les lésions avec de l’eau et du savon, si possible à la douche ;
• appliquer un pansement primaire interface. L’intérêt de celui-ci est qu’il ne colle pas à la plaie au moment du retrait ;
• choisir un moyen de fixation adapté en fonction de l’étendue, de la localisation et de l’activité du patient (compresses + bandes ou compresses + bande adhésive extensible).

Si la douleur est importante, il est possible de mettre une pommade à base d’acide hyaluronique en couche épaisse avec l’interface. Le contact de la pommade peut être apaisant et permet plus facilement le mouvement qu’avec une interface simple.

Le risque infectieux existant, la première semaine, les soins sont à renouveler quotidiennement. Si la plaie est propre, et que l’évolution est positive, la fréquence des changements de pansement peut être augmentée à tous les deux jours, voire trois jours en fin de cicatrisation.

Si une contamination bactérienne apparaît, on peut avoir recours à des pommades anti-bactériennes comme la sulfadiazine d’argent ou la sulfadiazine d’argent avec de l’acide hyaluronique ou à une interface imprégnée d’argent.

Si une brûlure du 2e degré profond ne commence pas à cicatriser au bout de dix jours ou si une brûlure du 2e degré superficiel n’est pas obtenue en 21 jours, un geste  chirurgical peut être indiqué. Il faudra diriger le patient vers un brûlologue pour avis.

Traitement des brûlures profondes

En cas de brûlures profondes, la cicatrisation spontanée est impossible. Il est donc nécessaire d’avoir une prise en charge médico-chirurgicale pour excision-greffe. Une excision chirurgicale doit être pratiquée afin de réaliser l’ablation des nécroses présentes et préparer le lit de la greffe. Pour que la greffe prenne, le sous-sol doit être propre et correctement vascularisé.

Une greffe sera réalisée pour limiter les risques infectieux et parvenir à une cicatrisation.

Les différentes greffes sont :

• la greffe de peau mince consiste à prélever l’épiderme et une partie superficielle des crêtes dermiques.

Il existe deux pratiques : La greffe en filet (peau expansée par des incisions de celle-ci par un meshgraft) permet de recouvrir une surface importante d’une plaie cependant elle est peu esthétique. La greffe de peau pleine, se pose intacte, une fois prélevée. Le résultat est plus esthétique mais elle recouvre une petite surface. Cette technique à l’avantage de recouvrir la partie de la peau lésée mais elle ne remplace pas le derme qui a été détruit.

- la greffe de peau totale est une technique permettant de prélever l’épiderme, le derme et l’hypoderme. Cette technique est possible sur des petites zones où la fermeture bord à bord est possible, comme par exemple la zone rétro-auriculaire, les plis inguinaux, la face humérale du bras… Elle est utilisée pour reconstituer une petite partie lésée au 3e degré en chirurgie réparatrice. Le pronostic fonctionnel sera de meilleure qualité que la greffe de peau mince car la totalité de ce qui a été lésé sera remplacé.

Afin d’obtenir un meilleur résultat esthétique et fonctionnel, le derme artificiel permet de recouvrer le derme manquant à la greffe de peau mince. Il reste encore très onéreux et est très sensible aux contaminations bactériennes. Son usage est alors aujourd’hui réservé au visage, cou, mains et zones articulaires.

La chirurgie d’une brûlure profonde s’accompagne de nouvelles plaies liées aux sites de prélèvement qui cicatrisent entre dix à quinze jours. Ils sont associés à des douleurs aiguës et des cicatrices supplémentaires.

L’accompagnement relationnel et éducatif est essentiel, d’autant plus que des douleurs neuropathiques peuvent apparaître et des cicatrices peuvent persister.

Des conseils sont donnés aux patients en lien avec la phase de remodelage tissulaire qui durera environ un an. Une fois cicatrisée, le patient ne doit pas exposer la brûlure au soleil pendant un an. Le recours à un kinésithérapeute peut être indiqué. Il est nécessaire d’hydrater la cicatrice une à deux fois par jour en massant afin d’éviter les adhérences et les rétractions cutanées. Il existe des cosmétiques spécifiques pour camoufler les cicatrices.

Si la cicatrice à tendance à s’hypertrophier, la comprimer et/ou utiliser des gels de silicone.

Conclusion

L’évaluation initiale est indispensable pour orienter de manière adaptée le patient et éviter une perte de temps. À noter que plus une brûlure mettra du temps à cicatriser, plus elle risque de provoquer des séquelles cicatricielles et des déficits fonctionnels.

Autant le parcours du « grand brûlé » est fluide, connu, autant celui des personnes présentant des brûlures touchant moins de 10 % de la surface corporelle est aléatoire. Ces patients peuvent se retrouver dans des situations complexes et nécessiter un travail pluri-professionnel coordonné entre le médecin traitant, l’infirmière, le brûlologue, le pharmacien, le kinésithérapeute et la psychologue.

Il faut aussi souligner que le nombre de centres de traitement des brûlés étant limité, l’accès à un spécialiste de la brûlure n’est pas évident dans certaines régions françaises. Espérons que l’extension de la télémédecine permettra aux patients d’obtenir plus facilement cet avis par un brûlologue et optimisera son parcours de soins.

Saïqa Ghulam, Infirmière spécialiste clinique, MSC, Libérale à Corbeil Essonnes.
Anne-Charlotte Garçon, Infirmière CMPR Coubert, service des Grands Brûlés (2010-2013).

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Cet article est initialement paru dans le n°22 (Sept 2016) d' ActuSoins Magazine.

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Trois catégories de brûlures

Brûlures bénignes

• Surface < 2 % et pas de 3e degré
• Age > 3 ans et < 60 ans
• Pas d’inhalation de fumée
• Pas de brûlure du visage, des mains
• Pas de tare
Les soins s’effectuent en médecine de ville. La cicatrisation devrait être obtenue entre 10 à 15 jours.

Brûlures moyennes

• 2 % < surface < 10 % ou surface < 2 % et 3e degré
• Age < 3 ans > 60 ans
• Inhalation de fumées
• 2e degré visage ou mains
• État pathologique
Ces brûlures nécessitent une prise en charge hospitalière en ambulatoire ou en chirurgie avec la médecine de ville.

Brûlures graves

• Surface > 10 % ou surface comprise entre 2 et 10 % avec 3e degré > 2 %
• Age < 1 an > 70 ans
• Inhalation de fumée
• 3e degré sur visage et mains
• Tares sévères
Ces brûlures nécessitent une prise en charge pré-hospitalière médicalisée et une orientation vers la réanimation d’un centre de traitement des brûlés. 

Bibliographie

• Larousse médical 1998
• www.sfetb.fr
• Pr. Wasserman 2001
• GNR des premiers secours et le PSE 1er janvier 2007 CI - 12 – 10 - Les accidents de la peau
• « Acute and Perioperative Care of the Burn-Injured Patient » - Edward A. Bittner, M.D., Ph.D., Erik Shank, M.D., Lee Woodson, M.D., Ph.D., and J.A. Jeevendra Martyn - Anesthesiology, 2015 February
• « Split skin grafting fixation for multiple small burn wound areas. A dual technique using tissue glue and staples » - Bayat A, Kelly EJ, Dunn KW - Br J Plast Surg. 2000 Mar ; 53(2):172
• « Determinants of donor site infections in small burn grafts » - Griswold JA1, Grube BJ, Engrav LH, Marvin JA, Heimbach DM - J Burn Care Rehabil. 1989 Nov-Dec ; 10(6):531-5
• « An investigation of the prevalence of psychological morbidity in burn-injured patients »
- Tedstone JE1, Tarrier N - Burns, 1997 Nov-Dec ; 23(7-8):550-4
• « Management of a patient with small-area burns, severe sepsis and superficial vein thrombosis »
- Shao H1, Luo R, Wang X, Pan X, Chen G. - Wound Care, 2015 Feb ; 24(2):73-4, 77-8 n

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