L’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) a procédé, à la demande du ministre chargé de la santé et de la prévention, au contrôle de la gestion et du déploiement du dispositif Asalée.
Dans un rapport rendu public fin juin, elle pointe des nombreux dysfonctionnements et formule 38 recommandations pour l’association, l’Assurance maladie et le ministère de la Santé.
Sans remettre en cause la pertinence du dispositif d’éducation thérapeutique, qui d’ailleurs n’était pas l’objet de la mission, le rapport de l’IGAS pointe de multiples dysfonctionnements en termes d’organisation et de pilotage du dispositif par l’association, ainsi que de nombreuses irrégularités concernant la mise en œuvre des conventions conclues avec l’assurance maladie, le droit des associations, du travail et de la commande publique.
Un déploiement depuis 2012
Pour rappel, Asalée pour Action de santé libérale en équipe, est une association créée en 2004 entre médecins généralistes et infirmiers délégués à la santé publique en équipe de soins primaires au service du patient.
Les infirmiers Asalée assurent, en lien avec le médecin, une éducation thérapeutique personnalisée des patients pour leur permettre de s’approprier leur pathologie, et de devenir plus autonomes. L’objectif est de tendre vers une amélioration de la prise en charge des patients grâce au dialogue et au suivi régulier.
Les infirmiers sont, dans leur immense majorité, salariés par l’association alors que les médecins en sont des adhérents. Ce dispositif s’est développé rapidement à partir de 2012 et s’étend à toute la France grâce au soutien financier des pouvoirs publics, en particulier aux subventions de l’assurance maladie. Comme le rappelle l’IGAS dans son rapport, elles ont plus que doublé entre 2019 et 2023 (295,2 M€ versés sur la période) et atteignent 83 M€ en 2023, soit 97,6 % des ressources de l’association. Fin 2023, le dispositif compte 2 004 infirmiers et 9 010 médecins.
Une organisation mal adaptée
Malgré une croissance très importante, le fonctionnement, la gestion et la gouvernance d’Asalée ont très peu évolué et restent fondés sur deux principes : l’externalisation qui conduit à confier la quasi-totalité des fonctions de direction et des fonctions opérationnelles à des prestataires. Et l’holacratie qui, dans une logique de déconcentration, confie aux infirmiers et médecins participant au dispositif de nombreuses tâches.
D’après l’IGAS, cette organisation apparaît désormais mal adaptée à ce qu’est devenue Asalée : structure nationale de taille intermédiaire quasi-intégralement financée par des fonds publics. Ainsi, l’externalisation, à laquelle s’ajoutent un certain nombre de négligences, est source de difficultés générales de gouvernance et de gestion. Conjuguée à l’absence de comptabilité fine, elle génère, d’après l’IGAS, une opacité financière qui ne permet pas de mesurer exactement les coûts de gestion, et qui sont « sources d’irrégularités, de conflits d’intérêts, de difficultés globales de pilotage ».
Le dispositif conventionnel sur lequel se fonde la subvention de l’assurance maladie n’a, lui non plus, pas fondamentalement évolué, alors que les sommes versées ont été multipliées par près de trente entre 2013 et 2023.
Des changements profonds à opérer
D’après l’IGAS, compte tenu de ces multiples difficultés, si les pouvoirs publics souhaitent poursuivre leur soutien financier à l’association, des changements profonds s’imposent. La mission formule 38 recommandations adressées à Asalée, à l’assurance maladie et au ministère de la santé, en commençant tout d’abord par clarifier le protocole Asalée et la convention de financement, en y intégrant une relance de l’évaluation externe afin d’y positionner clairement l’éducation thérapeutique du patient.
Deuxième point : sécuriser, sur le plan comptable, budgétaire et financier l’attribution de la subvention de l’assurance maladie et sa gestion par Asalée.
Autre thématique : accroître l’activité des infirmiers dédiée aux patients, ce qui nécessite d’augmenter la part du temps de travail consacré aux consultations ; de renforcer, aux niveaux national et individuel, le suivi des indicateurs d’activité et de garantir un certain adressage de patients en faisant signer aux médecins un contrat définissant leurs droits et devoirs.
Enfin, pour clarifier les liens avec les prestataires historiques, l’IGAS encourage à relancer, fin 2025, le marché de prestations de services pour les lots support-ingénierie et informatique, assurant la prévention des conflits d’intérêts et l’égalité de traitement des candidats.
Après la remise du rapport de l’IGAS, le ministère a instamment demandé à l’association de se conformer aux recommandations et de travailler avec un tiers indépendant, chargé de contrôler la mise en œuvre des mesures correctrices ainsi que la mise en place d’une direction opérationnelle capable de conduire les réformes nécessaires. « Le gouvernement reste attaché à la poursuite du dispositif », comme il le mentionne dans un communiqué de presse. De fait, à titre exceptionnel, les ministres ont proposé une prolongation transitoire de quatre mois de la convention avec l’Assurance Maladie (jusqu’à fin octobre 2025) pour donner le temps à l’association d’assainir sa gestion, sous réserve qu’elle « démontre sa volonté réelle de se réformer pour continuer à bénéficier d’un financement public ».
Laure Martin
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Pour lire l’intégralité du rapport : https://igas.gouv.fr/controle-de-la-gestion-et-du-deploiement-du-dispositif-asalee
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