En pédopsychiatrie, des infirmières entre soin et éducation

L’enfant et l’adolescent sont des êtres en devenir. C’est un fondement de la pédopsychiatrie, qui prend en charge les patients de 0 à 18 ans, à l’hôpital ou en ambulatoire dans les centres médico-psychologiques (CMP).

La pédopsychiatrie accueille les pathologies psychiatriques – psychose, schizophrénie… –, les troubles psychiques – troubles du comportement ou alimentaires, insomnie, conduites à risque… – mais aussi les « symptômes alerte », tels qu’une chute des résultats scolaires. Des troubles pour la plupart réversibles. « Tout évolue chez l’enfant, s’enthousiasme Vanessa, infirmière dans un CMP francilien. Et c’est formidable ! »

Parmi les missions des soignants, l’observation s’exerce au cours des entretiens infirmiers, des co-consultations avec un pédopsychiatre et de la co-animation d’activités avec des éducateurs.

Infirmière en pédopsychiatrie : des ateliers thérapeutiques

La médiation est un outil prépondérant en pédopsychiatrie. Le principe ? Communiquer avec le patient, par le biais une activité ludique, de relaxation,… « Il est difficile de mener des entretiens avec l’enfant, qui n’a pas la capacité à nommer. Par cette expérience, nous percevons des choses, des émotions. Nous abordons des thèmes difficiles, comme le deuil ou l’abandon, de manière non frontale », explique Vanessa.

« Le jeu de société permet de déceler des troubles cognitifs : certains adolescents ne reconnaissent pas les couleurs », illustre Anne Piétin, infirmière en service d’hospitalisation pour adolescents de la Fondation Vallée, à Gentilly (94). En cause parfois, des carences affectives, de la maltraitance… A travers l’utilisation de figurines, l’enfant peut aussi jouer des scènes qui le perturbent.

Les ateliers « thérapeutiques » sont prescrits par le médecin, sur proposition des soignants. Poterie, piscine, cuisine… Ils forment le projet individualisé du patient. « De petits objectifs – se relaxer dans l’eau, travailler sur l’hygiène, réussir à se comporter à l’extérieur – composent le grand objectif thérapeutique de l’activité », indique Anne Piétin. Thérapeutique, le cadre l’est également. Edicter les règles de la vie en groupe et de la relation à l’autre sécurisent l’enfant.

Infirmière en pédopsychiatrie : « Favoriser le développement de l’enfant »

Cette dimension éducative vise aussi à leur bonne insertion dans la société. Notamment lorsqu’ils sont hospitalisés sur ordonnance judiciaire de placement provisoire.

A l’hôpital, les infirmières accompagnent aussi les soins d’hygiène. Et même l’éducation à la sexualité d’adolescents qui vivent là leurs premières pulsions sexuelles. « Il faut de l’ouverture d’esprit. Et n’être choqué ni ne s’étonner de rien ! », sourit Anne Piétin.

Mais l’épuisement peut survenir, dans ces services fermés pendant une partie des vacances scolaires. « Les parents, usés, ne suivent pas. Tout ce qu’on avait travaillé, il faut le refaire au retour. »

Faire face aux défaillances parentales, c’est aussi le rôle des unités d’hospitalisation mère-bébé : « nous accueillons les mères [souffrant de dépression post-partum], pour favoriser le bon développement de l’enfant », résume l’infirmière Brigitte Gayraud.

La présence est « maternante, sans intrusion, pour entourer la mère et la mère avec son enfant ». Les infirmières les suppléent aussi pour les soins du bébé. « La dépendance physique et psychique du tout petit enfant à ses parents est totale. »

Infirmière en pédopsychiatrie : Les parents, l’école : des partenaires

 La décision d’emmener l’enfant en consultation, d’accepter un traitement et de signer une admission à l’hôpital revient aux parents.

En CMP, les parents sont inclus dans la seconde partie des entretiens. Ils peuvent être des partenaires obligés pour la prise en charge. « Ils observent leur enfant au quotidien. Nous avons besoin de leur parole, également pour comprendre le fonctionnement familial », souligne Vanessa.

Les confidences de l’enfant leur sont transmises sous réserve de son accord. « Mais nous avons l’obligation de les avertir si nous entendons quelque chose de grave. Dans tous les cas, on prévient d’abord le patient. »

Autre alliée, l’école peut signaler des difficultés aux parents ou orienter directement les adolescents vers un CMP. Une collaboration ne s’installe ensuite qu’en cas de mise en place d’un projet d’accueil individualisé, lorsque le trouble de l’enfant relève d’un handicap.

Tenir compte du vécu du patient avec sa famille, son école et ses pairs constitue une des richesses de cet exercice.

Infirmière en pédopsychiatrie : « Garder du recul »

« Il n’y a jamais de routine », apprécie Anne Piétin. Et travailler avec des adolescents est « très dynamique. Les traitements sont moins forts que chez les adultes car il faut pouvoir observer leurs symptômes. » Le revers de la médaille est un surplus de violence, « pour partie liée à la pulsionnalité adolescente. Il faut savoir gérer sa peur et garder du recul. » A l’aide d’échanges informels d’expériences avec les collègues et de groupes d’analyses des pratiques.

En unité mère-bébé, « j’étais en contact avec des émotions profondes autour de l’abandon, de la haine et de l’amour. Cela renvoie à des choses [personnelles, ndlr] », souligne Brigitte Gayraud. Une juste distance est essentielle pour « ne pas être happé par cette contagion émotionnelle. » Et rester thérapeutique.

Exercer en pédopsychiatrie nécessite ainsi des compétences particulières. Si le diplôme d’infirmier de secteur psychiatrique a disparu en 1992, il reste possible de compléter sa formation initiale. Par l’expérience, notamment en Urgences psychiatriques, « qui permettent de bien connaître les différentes pathologies », conseille Anne Piétin, infirmière en service d’hospitalisation pour adolescents de la Fondation Vallée, à Gentilly (94). Par la formation continue ensuite, avec des diplômes d’université (DU) de périnatalité ou de psychopathologie petite enfance, enfance et adolescent.

Emilie Lay

Ces articles ont initialement été publiés dans le numéro 22 du magazine ActuSoins (Sept, Oct, Nov 2016).

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Infirmière en pédopsychiatrie : des obligations légales face à la maltraitance

La maltraitance, passive ou active, peut être physique, psychique ou morale, médicale ou médicamenteuse, sexuelle. Elle justifie la levée du secret professionnel (article 226-14 du Code pénal). L’article 223-6 punit la non-assistance de « quiconque pouvant empêcher par son action immédiate, sans risque pour lui ou pour les tiers, soit un crime, soit un délit contre l’intégrité corporelle ». Les soignants peuvent passer le relais à un travailleur social qui décidera d’un signalement au juge ou d’une « information préoccupante » à l’Aide sociale à l’enfance (ASE).

CMP : un service public en péril ?

Les centres médico-psychologiques accueillent gratuitement toute personne en souffrance psychique. 97 % des enfants et adolescents suivis en psychiatrie le sont dans ces CMP (1). « La demande s’accroît. D’autre part, nous menons un gros travail de réseau avec les maternités, les PMI [protection maternelle et infantile] et l’école. Il y a aussi davantage de prévention », explique Vanessa, infirmière en CMP. Dans le même temps, l’hospitalisation intervient en dernier recours chez les enfants.

La file active en CMP a ainsi cru d’environ 170 000 personnes entre 2003 et 2009 (2). Mais les moyens en personnels, eux, stagnent depuis 1988 (1). Résultat, les délais d’attente pour un premier rendez-vous avec un médecin sont d’un mois dans 55 % des secteurs et de plus de trois mois dans 16 % des secteurs (1).

« Au besoin, nous orientons les familles vers des psychiatres libéraux, témoigne Brigitte Gayraud, aujourd’hui infirmière en CMP. Pour ceux qui en ont les moyens. »

(1) Cese, 2010

(2) Cour des comptes, 2011

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