L’analgésie intrathécale dans la prise en charge des douleurs d’origine cancéreuse

Apparue il y a une quinzaine d’années, l’analgésie intrathécale (AI) constitue une technique invasive particulièrement efficace pour soulager les douleurs cancéreuses rebelles et réfractaires aux traitements. Elle est indiquée en cas d’échappement thérapeutique aux opioïdes et/ou en cas d’effets indésirables graves liés à leur utilisation.

Malgré un large éventail de recommandations disponibles dans la prise en charge de la douleur cancéreuse, environ 10-15% des patients présentent des douleurs dites « rebelles et réfractaires » en cours d’évolution. Face à ces situations complexes, le recours à des techniques plus invasives, comme l’analgésie intratéchale, peut s’avérer nécessaire.

Réalisée dans des centres spécialisés, cette analgésie implique une formation et une implication forte des équipes médicales pluridisciplinaires (oncologue, médecin anesthésiste, équipe douleur, médecin de soins palliatifs, de soins de support, pharmacien), de l’équipe paramédicale, du patient et de son entourage.

L’analgésie intrathécale

L’analgésie intrathécale est indiquée chez les patients présentant des douleurs intenses, chroniques et réfractaires malgré une prise en charge antalgique bien gérée et/ou en présence d’effets secondaires indésirables invalidants. En dehors du contexte oncologique, cette analgésie peut être indiquée dans des situations de douleurs chroniques ou dans des situations de spasticité grave, telles que celles observées dans la sclérose en plaques.

Cette approche permet l’administration de médicaments dans l’espace intrathécal – où circule le liquide céphalo-rachidien (LCR) – au contact immédiat de la moelle épinière, via un Kt I relié à une pompe (implantée sous la peau ou externe).

En délivrant les substances analgésiques au plus près des neurones impliqués dans la transmission de la douleur, cette technique optimise leur efficacité tout en réduisant les doses nécessaires. L’analgésie peut être réalisée en monothérapie (morphine) ou en association (morphine, anesthésiques locaux, ziconotide). De très faibles doses suffisent à obtenir un soulagement efficace, et contribuent ainsi à réduire considérablement les effets secondaires.

À titre comparatif, les doses administrées par voie intrathécale sont 30 à 100 fois inférieures à celles requises par voie intraveineuse ou orale, pour un effet équivalent, voire supérieur. Par exemple, 1 mg/jour de morphine en intrathécal équivaut à environ à 100 mg/jour en intraveineux ou à 300 mg/jour par voie orale.

Cette technique permet donc une réduction significative de la douleur, une amélioration de la qualité de vie et  de l’aptitude fonctionnelle du patient.

Compte tenu des dosages extrêmement précis, la prescription médicale est réalisée par le médecin réfèrent à l’aide d’un logiciel informatique (Anatec). Cela permet notamment d’éviter tout risque de surdosage. La préparation du mélange est ensuite assurée par le pharmacien, dans des conditions strictes de sécurité, sous hotte à flux laminaire.

La pompe est programmée à l’aide d’un dispositif permettant de configurer tous les paramètres (débit continu, bolus, période réfractaire). Le mélange est ainsi administré de manière continue. En cas d’accès douloureux, le patient a la possibilité de s’administrer des bolus supplémentaires dans les limites prédéfinies par le médecin, grâce à une télécommande.

Une fois la pompe remplie, l’équipe soignante assure une surveillance clinique rapprochée, une évaluation attentive de la douleur et de l’efficacité de ce dispositif ainsi qu’une vigilance quant à la survenue d’éventuelles complications.

Elle est rechargée périodiquement par l’équipe douleur, dans le cadre d’une hospitalisation en ambulatoire afin de garantir les meilleures conditions d’hygiène. La programmation est réajustée en fonction de l’évolution de la douleur et des besoins du patient.

Lorsqu’un médicament est administré dans l’espace intrathécal, cet espace est aussi appelé espace intrarachidien, spinal ou sous-arachnoïdien.

Analgésie intrathécale : conditions requises

L’indication est discutée en RCP afin d’évaluer la balance bénéfices/risques au regard de la situation du patient. Ce dernier est informé de cette option thérapeutique et son consentement éclairé est indispensable avant toute mise en œuvre.

Les conditions requises incluent une douleur cancéreuse chronique non contrôlée (voir encadré), la présence d’effets secondaires majeurs liés aux traitements antalgiques classiques, ainsi qu’une espérance de vie supérieure à trois mois. Chaque situation est analysée au cas par cas.

Les facteurs limitants sont également pris en compte : dépression sévère, psychose, antécédents d’addiction importante ou encore faible capacité d’adhésion ou de compréhension du patient.

Les contre-indications (CI) absolues sont les suivantes :

• Neurologiques : hypertension intracrânienne (HTIC) ou métastases cérébrales avec risque d’engagement, envahissement médullaire ou fracture vertébrale compressive (qui ferait obstacle à la circulation du LCR sur le trajet du KT) ou instable
• Infectieuses : infection locale du site de ponction ou sepsis
• Refus du patient

D’autres CI peuvent être discutées en RCP :

• Biologiques : troubles de la crasse sanguine (aplasie, thrombopénie, neutropénie), troubles de l’hémostase avec ou sans traitement anticoagulant (risque d’hématome au niveau rachidien)
• Fonctionnelles : loge abdominale impossible à réaliser pour l’insertion de la pompe (ascite, stomie digestive, obésité)
• Espérance de vie courte (inférieure à trois mois)
• Dénutrition sévère (engendrant des problèmes de cicatrisation)

Le patient bénéficie d’un suivi ambulatoire programmé. Il doit pouvoir compter sur un entourage familial impliqué, capable de veiller au bon déroulement du traitement et de détecter d’éventuelles complications.

Analgésie intrathécale : complications

Compte tenu du caractère invasif de cette technique, et malgré la procédure chirurgicale, le risque de complications sévères reste significatif (infection, hématome, déplacement du cathéter), avec des conséquences potentiellement graves.

Ces complications doivent être connues, surveillées et rapidement identifiées par le personnel soignant mais aussi par le patient et son entourage.

Les infections constituent les complications les plus graves, notamment les méningites ou le choc septique. Elles imposent le retrait immédiat du dispositif et une prise en charge spécifique dans une unité de soins intensifs avec instauration rapide d’une antibiothérapie efficace.

D’autres complications liées à la pose du Kt I peuvent survenir. Parmi elles, le syndrome post-ponction lombaire, se traduisant par des céphalées intenses, est généralement transitoire. Des granulomes peuvent également se former en cas d’administration prolongée de médicaments. Ces granulomes peuvent entraîner une compression médullaire, une recrudescence de la douleur ou l’apparition de troubles moteurs.

Des problèmes de positionnement de Kt également être rencontrés, nécessitant un contrôle par imagerie puis un repositionnement ou un retrait.

Enfin il existe des complications médicamenteuses avec survenue d’un syndrome de sevrage ou au contraire de surdosage. Ce dernier peut entraîner des effets indésirables graves tels qu’une dépression respiratoire (notamment avec la morphine), ou des troubles neuropsychiques, comme des hallucinations liées au ziconotide.

Description du dispositif

Le dispositif intrathécal se compose d’un boîtier métallique circulaire (la pompe) contenant un ou plusieurs médicaments, reliée au Kt, extrêmement fin. Ce cathéter passe sous la peau, jusqu’à l’espace intrathécal de la colonne vertébrale. Son extrémité est positionnée en fonction du territoire et des effets souhaités.

Lorsque le boîtier ne peut pas être inséré aisément (présence de stomie, d’ascite, etc.), le Kt I peut être connecté à une chambre implantable. Celle-ci est elle-même reliée à une pompe externe qui délivre le(s) médicament(s).

La pose du dispositif, réalisée sous anesthésie générale et guidée par scopie, dure environ une heure trente.  Elle est effectuée au bloc opératoire, dans des conditions strictes d’aseptie chirurgicale, par un médecin anesthésiste ou par un neurochirurgien. Après ponction de l’espace intrathécal, à la manière d’une ponction lombaire) avec reflux de LCR, l’opérateur introduit le Kt dans l’espace intrathécal jusqu’au niveau souhaité. La position de son extrémité est vérifiée en temps réel sous contrôle scopique.  Une fois la loge cutanée créée, généralement au niveau de l’hypochondre droit ou gauche, la pompe est implantée. Le cathéter est ensuite tunnelisé sous la peau jusqu’à la pompe afin d’assurer sa connexion.

Cet acte nécessite une hospitalisation de plusieurs jours.

La pose d’un KT intrathécal de longue durée est assimilée à une neurochirurgie axiale.

Médicaments utilisés

Utilisé en monothérapie ou combinée, l’initiation de l’AI doit être prudente, par paliers, afin de trouver le juste équilibre entre soulagement de la douleur et limitation des effets secondaires. La synergie de plusieurs traitements (généralement morphine, anesthésiques locaux et ziconotide : MALZ) permet de réduire les doses, stabilise l’action analgésique et diminue les effets secondaires indésirables. À titre d’exemple, à la mise en place d’une thérapie intrathécale, un mélange de MALZ aurait un débit de 1 ml/jour.

Pour cela, plusieurs précautions sont à respecter :

• La morphine est introduite à faible dose car il existe un risque important de détresse respiratoire surtout à la mise en route du traitement.
• Le ziconotide est un analgésique très efficace, utilisé à des doses très précises (augmentation des paliers toutes les 72 heures) et uniquement par voie intrathécale. À l’arrêt du traitement, il existe un risque de syndrome de sevrage réversible en 48 heures (possible apparition d’un syndrome dépressif, de troubles de l’humeur très importants, de confusion, d’hallucinations visuelles…).

D’autres traitements peuvent être utilisés de manière plus rare par voie intrathécale, comme le sufentanil, le fentanyl et la clonidine (Catapressan®). Tous les traitements antalgiques systémiques annexes sont arrêtés.

Association « MALZ »

Surveillance et précautions d’usage

La surveillance infirmière d’un cathéter intrathécal, qu’il soit relié à une pompe externe ou implantable, est essentielle pour garantir la sécurité du patient et l’efficacité du traitement.  Cela inclut le suivi lors depuis la pose du dispositif, jusqu’à son utilisation.

• Surveillance clinique quotidienne :

• • Conscience, FR, FC, TA, température, frissons,
  • évaluation de la douleur et efficacité du traitement (EVA, EN, DN4 si neuropathie), du nombre de bolus supplémentaire, de signes de surdosage …
  • surveillance neurologique avec recherche de troubles de la conscience, de céphalées intenses, de sédation excessive, de signes d’atteinte médullaire (faiblesse motrice, paresthésies, troubles sphinctériens),
  • recherche d’effets secondaires spécifiques aux opioïdes intrathécaux : dépression respiratoire (surtout en début de traitement ou après une augmentation des doses), rétention urinaire, constipation, nausées prurit.
• Surveillance du point de ponction et du site d’implantation :
  • Recherche de signes d’infection locale : rougeur, chaleur, douleur, œdème, écoulement,
  • surveillance du pansement : propreté, étanchéité, fixation.
• Surveillance du dispositif :
  • Position et fixation du cathéter, pas de traction ou de déconnexion,
  • pour une pompe implantable :
    • surveillance du site et de l’incision sous-cutanée (rougeur, inflammation, pansement),
    • suivi du volume restant, nombre de bolus demandés, débit programmé, alarmes éventuelles de la pompe,
    • durée de la batterie (env 3 mois),
  • pour une pompe externe :
    • vérification du fonctionnement de la pompe et des réglages, du raccordement et de l’absence de fuite.

Un suivi régulier est effectué par l’équipe douleur pour réévaluer l’indication, l’efficacité du traitement, la tolérance et la survenue d’éventuelles complications. Le vidage/remplissage de la pompe et l’ajustement éventuel des doses s’effectuent lors d’une hospitalisation en ambulatoire. Toutes les informations sont notifiées dans le dossier de soins afin d’assurer un suivi accessible à toute l’équipe médicale et paramédicale.

Une éducation indispensable

L’éducation du patient joue un rôle essentiel pour lui permettre de reconnaître rapidement les signes d’alerte et d’adopter les bonnes pratiques afin d’assurer la sécurité et le bon fonctionnement du dispositif.

En cas d’apparition de signes cliniques inhabituels, tels que fièvre, frissons, céphalées intenses, nausées, vomissements en jet, somnolence inhabituelle, troubles de la motricité ou réapparition de la douleur, il est impératif que le patient contacte sans délai sa structure de référence car ces symptômes peuvent nécessiter une réhospitalisaiton en urgence. De même, tout écoulement de pus, la présence d’une rougeur, d’une douleur, d’un œdème au niveau du dispositif doivent amener le patient à consulter en urgence.

Par ailleurs, le patient doit respecter quelques consignes importantes :

• Ne jamais manipuler le dispositif sans autorisation,
• il lui est formellement interdit de prendre des bains chauds, de se rendre dans des hammams ou des saunas, de pratiquer la plongée sous-marine ou toute activité sportive intense,
• informer le personnel de radiologie avant tout examen (IRM, Scanner) et  faire vérifier le fonctionnement du dispositif après chaque examen,
• porter la carte d’identification du dispositif lors de tout déplacement
• tenir à jour le carnet d’évaluation en notant régulièrement sa douleur et son intensité, le suivi des bolus, ainsi que tout signe inhabituel.

La douleur cancéreuse « rebelle »

La douleur cancéreuse (DC) est généralement chronique et persistante. Son évolution est souvent marquée par des fluctuations d’intensité et des localisations variables, souvent en lien avec des métastases osseuses, digestives ou pelviennes.

Elle présente des caractéristiques multiples :

• Une douleur multimodale : la DC comprend le plus souvent une composante nociceptive – somatique ou viscérale – liée à l’infiltration tumorale, une composante neuropathique en cas d’atteinte des nerfs ou des structures nerveuses avoisinantes, ou une forme mixte, fréquemment observée aux stades avancés de la maladie.
• Une dimensionpsychologique majeure :  l’anxiété, la dépression, la peur de la mort, la perte d’autonomie ou encore la détresse existentielle participent à l’amplification de la douleur, tant sur le plan de l’intensité que de l’expression.
• Une variabilité spacio-temporelle marquée : la DC peut varier dans le temps, en intensité et en localisation, rendant son évaluation et sa prise en charge particulièrement complexes.
• Un potentiel réfractaire : malgré une prise en charge antalgique conforme aux recommandations (utilisation d’échelles, rotation des opioïdes, traitement incluant jusqu’à 300 mg/jour équivalent morphine orale -EMO), certaines douleurs deviennent résistantes aux approches conventionnelles*.

On parle de douleur cancéreuse « rebelle ou réfractaire » lorsque les traitements symptomatiques conventionnels ne permettent pas un soulagement satisfaisant et durable de la douleur et/ou lorsqu’ils occasionnent des effets indésirables intolérables et / ou incontrôlables (somnolence, confusion, constipation sévère …).

Lire aussi : Mécanismes, usages et surveillance des morphiniques dans la gestion de la douleur.

Différence entre administration péridurale et administration intrathécale

L’administration intrathécale consiste à injecter le médicament directement dans le liquide cérébrospinal (LCR), au contact immédiat de la moelle épinière. Cette voie permet une action rapide et une efficacité accrue, même à faible dose.

L’administration péridurale se fait dans l’espace situé entre les deux feuillets de la dure-mère. Le médicament diffuse alors plus lentement vers les structures nerveuses, ce qui entraîne une latence d’action plus longue.

Laurence PIQUARD – IADE

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Cet article a été publié dans ActuSoins Magazine
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