Prévention en santé : le rôle clef des infirmières et infirmiers
Quelle place va être accordée aux infirmières dans ce domaine qui relève déjà de l’essence même de leur métier ?
Cet article a été publié dans n°47 d'ActuSoins Magazine (janvier 2023).
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Cet article a été publié dans n°47 d'ActuSoins Magazine (janvier 2023). Les différents types de prévention et le rôle des infirmières et infirmiers
Alimentation, activité physique, sexualité, vaccination… l’infirmière de l’Éducation Nationale a un rôle primordial de prévention auprès des enfants et adolescents. Ici, Roselyne Bogard, Infirmière de l'Education Nationale au lycée professionnel Coëtlogon à Rennes. © Natacha Soury
Si les tutelles mettent aujourd’hui l’accent sur la prévention, les infirmières s’y attellent… depuis toujours, dans le cadre de leur exercice, que ce soit en prévention primaire, secondaire, tertiaire, quaternaire et primordiale « Toutes les infirmières, quels que soient leurs niveaux d’expertise et leurs spécialités, ont un champ fort dans la prévention, souligne Ludivine Videloup, infirmière en pratique avancée (IPA) et vice-présidente de l’Association nationale française des IPA (Anfipa). En fonction du lieu d’exercice et de la population visée, elles peuvent s’orienter sur différents types de prévention. » C’est l’essence même du métier.
Les infirmières libérales par exemple, peuvent remplir ce rôle au domicile des patients, en utilisant également les concepts afférents à la prévention, par exemple l’éducation à la santé, la promotion à la santé ou l’éducation thérapeutique du patient (ETP).
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L’infirmière de l’Éducation nationale remplit cette mission auprès des enfants. Elle intervient sur l’alimentation, l’activité physique, la sexualité, la vaccination. « Nous ne faisons pas uniquement des messages collectifs et populationnels, rappelle Saphia Guereschi, infirmière de l’Éducation nationale et secrétaire générale du Syndicat national des infirmièr(e)s conseiller(e)s de santé (SNICS-FSU). Nous nous basons sur le quotidien des jeunes, sur leurs préoccupations, et nous tirons le fil jusqu’aux messages de prévention afin qu’ils se les approprient. » Et d’ajouter : « Ils ont confiance et savent que nous sommes des personnes ressources, soumises au secret professionnel, en qui ils peuvent avoir confiance pour les accompagner dans leur développement et leurs doutes. »
L’infirmière de santé au travail – ici chez Renault – effectue « de la prévention individuelle et collective » et prévient « les comportements à risque en termes de santé publique », explique Nadine Rauch, présidente du Groupement des infirmiers de santé au travail (GIT). © Cha Gonzalez
Idem pour les infirmières en santé au travail. « La prévention fait partie de notre rôle propre, rappelle Nadine Rauch, présidente du Groupement des infirmiers de santé au travail (GIT). Nous effectuons de la prévention individuelle et collective. Nous répondons aux enjeux d’aujourd’hui et de demain afin d’éviter que la maladie ne s’installe. Nous prévenons les comportements à risque en termes de santé publique. » Elles interviennent en prévention sur l’exposition aux risques, les cancers, la fatigue psychologique, la posture, des rappels sur la vaccination et le dépistage.
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Une priorité : obtenir du temps « dédié »
L’action des infirmières en prévention repose ainsi sur de nombreux modèles. Pour autant, pour accentuer davantage le rôle infirmier dans la prévention, la profession n’est pas avare de revendications, au premier rang desquelles, obtenir du temps dédié. Car faire de la prévention requiert du temps de compréhension des besoins des patients ainsi que du temps d’explication et d’information.
Les infirmiers doivent aussi se renseigner sur les recommandations, s’informer, adapter leur discours. Le temps est la clef pour permettre des changements de pratiques. Certains infirmiers ont déjà un temps dédié pour ces actions, comme les IPA, des infirmières Asalée…
Il en va de même pour certains infirmiers libéraux (idels) engagés dans l’expérimentation Équipes d’infirmières libres, responsables et solidaires (Équilibres), qui propose une prise en charge holistique du patient par des idels rémunérées au forfait, ou encore au travers des Consultations infirmières de prévention de l’Essonne (CIPE). Mais d’autres prennent ce temps aux détours d’un soin pour faire passer un message à leurs patients.
Les infirmières en santé au travail réclament également plus de moyens pour mener à bien leur action de prévention. « L’action en milieu du travail est inscrite dans le Code du travail pour les médecins mais pas pour les infirmiers, souligne Nadine Rauch. Comment assurer un suivi de santé individuel sans aller sur le lieu de travail pour comprendre ce qui s’y passe et délivrer des messages de prévention ? » Et d’ajouter : « Plus généralement, nos moyens sont limités pour remplir nos actions. Nous avons un grand nombre de salariés à suivre, en raison de la démographie médicale en baisse, sans pour autant bénéficier d’une compensation. Cela limite notre champ d’action et d’intervention, faute de temps. »
Élargir le champ des compétences des infirmières et infirmiers
Les IPA, qui réalisent des consultations sur un temps long, sont un nouveau maillon dans la chaine de prévention. Ici, Virginie, infirmière libérale et IPA Asalée; © Laure Martin
Outre le temps, les infirmières souhaiteraient également faire évoluer leur champ de compétences. Pour les IPA par exemple, le champ d’action n’est pas au maximum de son potentiel. « Nous avons des moyens car certes, nous avons des consultations plus longues et nous pouvons donc effectuer des ordonnances, permettant de suivre la santé des patients qui nous sont orientés », reconnaît Ludivine Videloup. Mais encore faut-il que le patient arrive jusqu’à l’IPA. Aujourd’hui, ce sont les médecins qui leur adressent les patients.
« Dans les structures, nous rencontrons une vraie avancée mais en soins primaires, l’exercice est plus difficile pour les libérales même si l’avenant 9 à la convention nationale des infirmiers, qui augmente les forfaits de prise en charge des patients, pourrait changer la donne », soutient-elle. Elle plaide aussi pour une campagne de communication forte sur le territoire afin que le métier soit davantage connu des professionnels de santé comme des patients.
Les consultations de prévention, annoncées par le ministre de la Santé, pourraient d’ailleurs être assurées par les IPA. « Comment vont-elles être mises en place, qui va les porter, quel va être leur contenu, s’interroge Ludivine Videloup. Nous ne le savons pas encore mais les IPA pourraient être d’une grande aide, en raison notamment de nos temps de consultation longs auprès des patients. Nous pouvons aussi les orienter vers des spécialistes. Nous pourrions envisager d’être un maillon supplémentaire dans la mise en place de ce type d’actions. »
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Elle met cependant en garde : « Il faudrait s’assurer que ces consultations ne soient pas uniquement à l’adresse des personnes ayant une bonne visibilité et un bon accès au système de santé. Car ce ne sont pas eux que nous voulons toucher. C’est la force de tous les professionnels de santé qui permettra d’aboutir à une vraie politique de prévention. »
En ville, pour penser la médecine de demain, les idels plaident pour une révision du décret d’actes qui, dans son modèle actuel, « est enfermant », dénonce Brigitte Lecointre. Il pourrait contenir des missions de prévention en partant des besoins de la population avec, par exemple, « des actions de prévention sur la vaccination afin de la remettre au coeur de nos soins », soutient-elle. Pourquoi ne pas intégrer également des actions d’ETP et d’éducation à la santé pluriprofessionnelle ? Charge ensuite aux syndicats de trouver des modes de financements.
« Il faut un regard croisé sur les objectifs à atteindre et surtout il est nécessaire d’évaluer les actions, du moins d’en tirer le substrat pour permettre une intégration dans le droit commun », insiste-t-elle.
Une formation spécifique ?
Pour les infirmières en santé au travail, la formation est le point clef. « Nous concernant, nous attendons toujours la publication du décret pour notre formation, dénonce Nadine Rauch. Pour notre exercice, la seule formation dont nous disposons est notre diplôme d’infirmier, puis des diplômes universitaires, des licences et masters, mais aucune recommandation institutionnelle. Rien n’est écrit dans la loi. » Tout repose sur le bon vouloir de l’employeur, ce qui explique les disparités entre les infirmières de santé au travail, en fonction de leurs lieux d’exercice.
« En santé au travail, la prévention est intimement liée aux risques professionnels, l’infirmier doit donc détenir des savoirs théoriques qu’il ne peut qu’acquérir en formation, pointe-t-elle du doigt. Les médecins détiennent une formation diplômante et universitaire, pourquoi pas nous ? »
Cet enjeu de la formation est également soulevé par Saphia Guereschi : « Il manque des moyens et de la formation pour rendre visible ce que font les infirmières et avoir une réflectivité sur leur action. L’éducation à la santé fait partie de notre domaine de compétences professionnelles mais nous n’avons pas de reconnaissance, car nous ne disposons pas de formation dédiée. Pour nous, l’initiation à la prévention et le module du DE sont insuffisants pour avoir cette expertise. »
Faire un point sur l’existant
Si de nombreuses infirmières souhaitent davantage de reconnaissance dans le domaine, pour d’autres, il est nécessaire avant de créer de nouvelles actions de cumuler les fonctions, de superposer les projets et de faire un point l’existant. « Il faut arrêter avec cette rhétorique de quête de reconnaissance, martèle Brigitte Lecointre. Il faut en priorité effectuer un état des lieux sur les actions déjà existantes dans le domaine sur le territoire et détailler le rôle de chacun au lieu de toujours critiquer et d’en vouloir toujours plus », insiste Brigitte Lecointre.
« Nous avons toutes un rôle à jouer mais il faut réussir à structurer l’offre, soutient Ludivine Videloup. C’est sur cette approche que nous devons évoluer. Si nous voulons que cela fonctionne, il faut recenser et activer tous les leviers, déjà nombreux sur le territoire. Peut-être faudrait-il les organiser, les rendre plus lisibles et visibles par la population, avec des directives fortes émanant du ministère. Car aujourd’hui, la lecture n’est pas facilitée avec toutes les spécialités. »
Il ne faudrait pas que toutes les compétences génèrent une image de millefeuilles. « Il faut au contraire davantage miser sur celle d’un puzzle, chacun devant trouver sa place pour que cela fonctionne avec le collègue d’à côté », poursuit-elle. L’important serait alors de penser en continuum, en incluant toutes les professions et non uniquement les infirmiers.
« Il faudrait s’inscrire dans ces projets, tout en affirmant les compétences et le leadership clinique infirmier, ce serait une grande victoire si nous y parvenions », soutient Brigitte Lecointre. La crise du covid en est un bel exemple. « Elle a mis en exergue, en raison sa brutalité et de sa violence, le rôle essentiel des idels notamment dans la prévention, soutient-elle. Nous avons quasiment été les seules professionnelles de santé à nous rendre au domicile des patients pour les soigner et faire de la prévention, également auprès de leur famille. Nous avons vraiment pu mettre notre art au service des soins, en coordination avec les autres acteurs du premier recours notamment, sans glissement de compétences. » Et d’insister : « La prévention doit être pensée collectivement, il faut un continuum assuré par les professionnels de la santé et du médico-social pour qu’elle ait un impact sur le bien-être et la santé de la population. »
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Reconnaître l’expertise infirmière
Actuellement, l’une des difficultés pour faire reconnaître l’expertise infirmière est la balkanisation de la profession. « À titre d’exemple, les infirmières libérales revendiquent la mise en place de consultations en prévention en territoire isolé, rappelle Brigitte Lecointre. Pourquoi pas, mais il faut, selon moi, penser plus globalement. Au regard des évolutions thérapeutiques, de la prévention et de la promotion de la santé, ainsi que de l’éducation thérapeutique, il faut développer de nouveaux paradigmes, où chacun peut utiliser ses compétences en tenant compte de celles des autres professionnels. C’est uniquement lorsque nous travaillerons sur la santé globale que nous ferons, je pense, une belle avancée. »
Cette identification est d’autant plus nécessaire qu’aujourd’hui ce rôle infirmier n’est, ni mis en valeur, ni expertisé, faute de recherche en soins infirmiers. « Nous savons très bien faire de la prévention, partir des besoins de l’individu et non de ceux que l’on perçoit, pour l’amener à identifier ses problématiques et travailler dessus, tout en l’accompagnant, rapporte Saphia Guereschi. Nous sommes dans l’accompagnement de la prévention et non dans la prescription. Nous sommes très efficaces, mais faute de recherche, de publication d’articles, de formalisation des actions, nous restons invisibles. »
Conséquences : les infirmières n’ont pas les moyens dédiés à leur action, ni même de formation dédiée, alors que le « module de la formation initiale est insuffisant pour détenir la capacité de tenir compte de la diversité des usagers, regrette-t-elle. C’est pour cette raison que nous plaidons pour une discipline infirmière complète avec des travaux de recherche, ce qui permettrait, à terme, l’atteinte d’un meilleur état de santé pour toute la population. »
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Les différents types de prévention
Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), la prévention santé représente l’ensemble des actions menées dans le but d’améliorer la santé publique. L’objectif est d’éviter l’apparition de troubles ou maladies qui pourraient affecter la population et de faire progresser son état de santé général.
Il existe quatre types de prévention :
- la prévention primaire agit en amont de la maladie, par exemple, la vaccination ;
- la prévention secondaire intervient à un stade précoce de l’évolution de la maladie, par exemple, le dépistage ;
- la prévention tertiaire agit sur les complications et les risques de récidive ;
- la prévention quaternaire consiste en l’action menée pour identifier une population à risque de surmédicalisation, afin de le protéger d’intervention invasive ;
- la prévention primordiale a pour objectif d’intervenir en amont afin d’éviter les facteurs de risque en population.
Laure MARTIN
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