L’expérimentation Équilibres : une prise en charge holistique du patient

L’expérimentation Équipes d’infirmières libres, responsables et solidaires (Équilibres), qui rassemble aujourd’hui environ cent trente infirmiers libéraux, propose une prise en charge globale du patient, rémunérée au forfait. Une approche holistique qui semble séduire soignants et patients.

Dominique Jakovenko, infirmier libéral à Saint-Christol-les-Alès (Gard), et référent Occitanie (à gauche) avec ses collègues.

Dominique Jakovenko, infirmier libéral à Saint-Christol-les-Alès (Gard), et référent Occitanie (à gauche) avec ses collègues.

« L’expérimentation Équilibres donne la possibilité aux infirmiers libéraux (idels) de mettre en pratique tout ce qui relève de notre décret de compétences », résume Dominique Jakovenko, infirmier libéral à Saint-Christol-les-Alès (Gard), et référent Occitanie pour cette expérimentation Article 51. La crise sanitaire n’a pas impacté sa mise en œuvre. Bien au contraire.

Approuvé par la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) et le ministère de la Santé pour une période de trois ans, le dispositif, inspiré du modèle hollandais Buurtzorg et initié dans l’Hexagone par l’association Soignons Humain, dispose d’un budget de 23 millions d’euros. Pour se lancer dans l’expérimentation, les 127 infirmiers « ont suivi une formation sur la philosophie du projet, le fonctionnement du dispositif, le référentiel OMAHA (lire encadré) sur lequel on s’appuie pour effectuer l’évaluation des patients ou encore sur la communication et la dynamique d’équipe », explique Salima Daligault, idel à Fenouillet (Haute Garonne), qui a intégré Équilibres le 1er mars 2020.

Un bilan infirmier

L’originalité de l’expérimentation repose sur la prise en charge holistique du patient. Une prescription médicale demeure indispensable pour un premier contact. Mais une fois au domicile, le rôle infirmier change de son fonctionnement habituel : l’idel ne réalise pas uniquement l’acte prescrit mais effectue un bilan clinique global, en se basant sur le référentiel de traçabilité OMAHA qui permet de justifier la mise en oeuvre du plan de soins et son suivi. L’idel intègre ensuite son évaluation dans le logiciel partagé par le cabinet, Humanova. Il peut par exemple être appelé pour un soin d’hygiène puis, en réalisant son bilan clinique, se rendre compte qu’il faut agir sur d’autres problématiques pour le patient mais aussi pour son aidant. « Nous avions quatre heures de soins chez un patient trachéotomisé, raconte Dominique Jakovenko. Dans notre bilan global, nous avons constaté que l’aidant avait besoin de soutien. Nous avons donc déclenché un dossier médico-social urgent, accordé en huit jours sans contre évaluation, pour l’obtention d’une aide-ménagère. Nous travaillons beaucoup sur la coordination médicale et médico-sociale. »

Les idels sont amenés à réévaluer régulièrement leur patient afin de tenir compte de leur évolution et d’éventuelles complications. « Avec ce fonctionnement, nous ne sommes pas en contradiction avec les valeurs du soin, soutient Salima Daligault. Nous disposons de temps, nous pouvons prendre en charge toute la structure familiale et échanger avec l’ensemble des acteurs concernés. »

Un paiement forfaitaire

Pour permettre la mise en oeuvre de l’expérimentation, les idels ne sont plus rémunérés à l’acte mais au forfait, fixé à 53,94 euros de l’heure. Un tarif qui comprend les déplacements et qui n’est pas majoré les dimanches et les jours fériés. Le forfait est versé par la Caisse primaire d’assurance maladie (Cpam) tous les quinze jours. « Nous ne raisonnons plus par rapport à la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), mais par rapport à notre décret de compétences et notre rôle propre », s’enthousiasme Dominique Jakovenko. Par exemple, la pose de bas de contention, les soins de sonde urinaire ou encore le collyre, des actes récurrents effectués par les idels et pourtant non cotés au sein de la NGAP, peuvent désormais être intégrés dans le plan de soins et rémunérés par le forfait global.

« Avec ce tarif horaire, nous nous y retrouvons financièrement car en parallèle nous avons aussi un gain de temps au niveau administratif », souligne Valérie Cousin, idel à Caissargues (Gard), qui a rejoint l’expérimentation en décembre 2019. « Nous ne sommes plus à la recherche de l’acte pour gagner un revenu correct et l’expérimentation met encore plus en valeur ce que nous faisions avant mais qui n’était pas pris en compte, complète Salima Daligault. Nous agissons pour l’autonomie du patient, ce qui est gratifiant pour lui. » Comme la prise en charge est globale, les idels disposent de plus de temps à consacrer aux patients pour leur éducation, la prévention, le rappel des règles hygiéno-diététiques. « Progressivement, les patients prennent leur autonomie sur certains soins, ce qui peut par exemple éviter les hospitalisations », se félicite Dominique Jakovenko.

L’autre avantage, c’est l’autonomie totale par rapport au médecin. « Bien entendu, comme nous coordonnons la prise en charge, nous informons le médecin de ce que nous faisons car en aucun cas notre objectif est de travailler seuls », rassure l’infirmier.

Une nouvelle organisation du cabinet

Valérie Cousin, Infirmière libérale à Caissargues, avec une patiente.

Valérie Cousin, Infirmière libérale à Caissargues, avec une patiente.

La mise en œuvre de ce paiement forfaitaire implique que l’ensemble du cabinet adhère à Équilibres, car la patientèle ne peut pas être scindée sur plusieurs modes de rémunération. La tournée doit également être réorganisée autour de cette prise en charge.

« Avec Équilibres, nous avons la possibilité d’être deux infirmiers du cabinet à travailler en même temps », explique Dominique Jakovenko. La coordination médicale, médico-sociale, l’éducation thérapeutique ne sont pas effectués en même temps que les soins. « Les transmissions ont également changé, ajoute-t-il. Auparavant, nous les faisions le soir pour le lendemain. Désormais, nous effectuons des réunions d’équipe régulières pour réfléchir et organiser la prise en charge. »

« Pour mettre en place l’expérimentation, nous avons créé une deuxième tournée avec le même nombre de patients, témoigne Valérie Cousin. Nous sommes désormais deux associées et deux remplaçantes, afin de consacrer du temps aux patients et tendre à leur autonomisation. »

Les patients ont été quelque peu surpris des changements opérés « car nous aussi avons modifié des heures de passage et certains n’étaient, au départ, pas forcément satisfaits, reconnaît Salima Daligault. Mais le fait de revoir leur prise en charge et de tendre à leur autonomisation les a satisfaits. » Sur tous les cabinets, l’équipe d’Équilibres a des retours avec un nombre important de patients autonomisés partiellement ou totalement.

Pour mettre en oeuvre cette nouvelle dynamique, outre des formations, l’association met également à disposition des idels des coachs formés aux relations d’équipe qui vont intervenir comme facilitateurs lorsque les infirmiers libéraux du cabinet sont confrontés à des difficultés de prise en charge de patients, des complications d’ordre relationnel, etc. Plusieurs idels ont par ailleurs intégré l’équipe de formateurs pour assurer des formations de pair à pair.

Comme pour toutes les expérimentations article 51, Équilibres va faire l’objectif d’une évaluation concernant notamment l’impact sur la qualité de vie des patients, les hospitalisations d’urgence, les départs en établissement ou encore la consommation de médicaments. Les résultats permettront de décider, à l’issue des trois ans, de son éventuelle pérennisation.

Laure MARTIN
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actusoins magazine pour infirmière infirmier libéralCet article est paru dans le n°39 d'ActuSoins Magazine (janvier 2021). 

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Le OMAHA System est une taxonomie standardisée des problèmes qu’un patient peut rencontrer. Il guide les soignants pour :
• l’identification du problème ;
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Il fournit des échelles d’évaluation pour un suivi des objectifs personnalisés, définis conjointement par le patient et le soignant.
Source : Soignons humain.

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