Asalée : un dispositif accessible aux infirmières libérales

Dans son plan pour renforcer l’accès territorial aux soins présenté le 13 octobre 2017, le gouvernement a annoncé le développement des coopérations entre les professionnels de santé. Parmi les différents dispositifs, Asalée, créé en 2004, concerne plus de cinq cent infirmières dont un peu moins de la moitié ont une activité de soins libérale. Article paru dans le numéro 27 d'ActuSoins Magazine (déc-janv-fév 2018). 

Magali Geneste, infirmière libérale à Saint-Pourcin-sur-Sioule, consacre 20% de son temps à des consultations Asalée

Magali Geneste, infirmière libérale à Saint-Pourcin-sur-Sioule, consacre 20% de son temps à des consultations Asalée. ©DR

« A l’origine, nous voulions avoir une collaboratrice dans notre cabinet, une infirmière, pour nous aider à améliorer la qualité des soins car notre activité de médecins était trop importante et nous ne pouvions pas consacrer autant de temps que nous le voulions à nos patients, rapporte le Dr Jean Gautier, fondateur d’Asalée. Il fallait donc une personne qui puisse voir les problèmes différemment, notamment tout ce qui a trait aux maladies chroniques. » C’est ainsi qu’est née Asalée (Action de santé libérale en équipe), un dispositif permettant aux infirmières de suivre et d’accompagner les patients atteints de pathologies chroniques, avec trois infirmières intervenant dans trois cabinets des Deux-Sèvres.

Impliquer les infirmières libérales

Aujourd’hui toutes les régions disposent d’infirmières Asalée, avec une montée en charge modérée de 2004 à 2012, passant de trois à trente, puis, plus vive depuis, puisque le nombre d’infirmières double désormais chaque année. « Au départ, elles étaient toutes salariées d’Asalée, mais les pouvoirs publics nous ont dit que si nous voulions étendre le projet, il fallait impliquer les infirmières libérales », indique le Dr Gautier.

Désormais, Asalée regroupe des infirmières salariées à temps plein ou presque et des infirmières à temps partiel ayant une activité libérale, qui peuvent être, au choix, rémunérées en honoraires bruts ou à la vacation temps partiel salarié. Lorsqu’elles sont en honoraires, elles facturent à Asalée le temps de travail selon une grille de rémunération établie, charges sociales inclues. Sur les 500 infirmières Asalée, ce qui correspond à 267 équivalent temps plein, 25 % sont libérales. Ces dernières passent en moyenne 1,5 journée par semaine en tant qu’infirmière Asalée. « Si elles exercent seules, il est difficilement envisageable d’intégrer le dispositif.  Elles doivent avoir conscience qu’il s’agit d’une journée par semaine entièrement dédiée à Asalée »,précise le Dr Gautier.


Un travail en équipe

Lorsqu’un cabinet médical décide d’avoir recours à Asalée, il faut compter un cinquième de temps infirmier par médecin. L’infirmière va alors prendre en charge, lors de séance d’éducation thérapeutique (ETP), le patient atteint d’une maladie chronique, principalement du diabète, des risques cardiovasculaires ou une BPCO. « C’est toujours mieux lorsque le médecin fait l’intermédiaire et confie à l’infirmière les patients à haut risque, estime le Dr Gautier. Car si c’est au patient de prendre lui-même son rendez-vous, il peut ne pas donner suite si cet effort est pour lui, à ce stade, trop important. »

L’infirmière consulte alors le dossier patient partagé avec le médecin et détermine un certain nombre de séances d’une heure environ que le patient pourra suivre, en sachant qu’il peut bénéficier d’autant de séances qu’il le souhaite. « Il y a cinq ans environ, j’ai ressenti un changement important dans notre pratique, car à la médecine aigüe s’est ajoutée une médecine chronique avec l’apparition des missions de prévention, de dépistage et d’ETP », rapporte le Dr Margot Bayart, généraliste à Réalmont (Occitanie). Deux changements majeurs dans sa vie professionnelle ont été positifs : la régulation des appels téléphoniques pour les gardes et sa rencontre avec une infirmière Asalée, il y a quatre ans, recrutée à mi-temps avec ses confrères. 

« Je n’ai pas le temps de faire de l’ETP et le fait d’orienter mon patient vers l’infirmière pour qu’elle lui explique sa maladie est un plus, témoigne le médecin. Savoir que le patient va avoir un temps dédié et que l’infirmière, présente dans le cabinet, va l’accompagner à son rythme, me permet de proposer des consultations de qualité et d’offrir à mes patients une égalité d’accès aux soins. D’autant plus que nous travaillons en coopération avec l’infirmière. Nous construisons un travail d’équipe et il n’y a pas de subordination. »

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Procédures dérogatoires

"J'ai aujourd'hui les moyens de prendre le temps et de donner du temps aux patients", affirme Isabelle Vaello, Infirmière libérale à Vénissieux. ©DR

Des procédures dérogatoires, selon des protocoles validés par la Haute autorité de santé (HAS) en 2012, sont venues compléter l’exercice infirmier. Ainsi, l’infirmière, formée, peut prescrire au patient un électrocardiogramme et le lui faire, si elle l’estime nécessaire, mais uniquement si un médecin peut l’interpréter dans la foulée. Idem pour la biologie, l’examen des pieds, le test des monofilaments ou encore la spirométrie. Les médecins et les infirmiers peuvent aussi entreprendre des actions d’activité physique adaptée (APA) pour les patients ayant des risques cardiovasculaires.

« Lorsque nous décidons d’employer une infirmière, ajoute le Dr Margot Bayart, il y a tout un processus qui comprend la formation à l’ETP et aux protocoles dérogatoires ainsi qu’une journée de formation au système d’information Asalée. »Les infirmières sont formées à Paris ainsi que par des groupes de pairs en région et lors des réunions départementales. Les médecins doivent mettre à leur disposition un local, un ordinateur avec un accès Internet et un logiciel pour le partage des dossiers.

Prise en charge financée

Les séances ne coûtent rien au patient car elles sont prises en charge par Asalée. Initié et financé au départ par l’URML, le dispositif a trouvé au fur et à mesure de nouvelles sources de financement : Fonds d’aide à la qualité des soins de ville, (FAQSV) devenu Fonds d’intervention de la qualité et la coordination des Soins (FIQCS), puis Fonds national pour la qualité et la coordination des soins (FNQCS) en 2009 lors de l’extension en Bourgogne, Lorraine et Rhône-Alpes, Nouveaux modes des rémunérations en 2012 et enfin la Cnamts depuis 2015. Dernièrement, le plan pour renforcer l’accès territorial aux soins prévoit le déploiement de nouvelles infirmières Asalée dans les zones sous-denses et pérennise le dispositif d’ici à fin 2017.

L’Association Asalée, qui bénéficie d’une convention avec le ministère de la Santé, touche un budget par infirmier qui est versée par la Cnamts viala Cpam de Niort, la caisse pivot. Les médecins sont aussi rémunérés modérément depuis 2012 pour le travail de debriefing avec l’infirmière. « Nous attendons des pouvoirs publics qu’ils nous accordent des postes supplémentaires car nous avons de la demande mais notre budget est bouclé. Aujourd’hui Asalée reçoit dix à quinze réponses d’infirmières pour un appel d’offre. »Le dispositif est actuellement évalué par l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes). 

Laure Martin

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(Dec/Janv/Fev 2018).

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 Témoignages d'Infirmières libérales


Magali Geneste, infirmière libérale à Saint-Pourcain-sur-Sioule, (Auvergne-Rhône-Alpes)

« Nous sommes autonomes »

« Je suis infirmière Asalée depuis cinq ans. L’équipe est venue nous présenter le dispositif dans notre territoire car il n’y avait pas d’infirmière Asalée implantée. J’ai tout de suite apprécié l’autonomie qu’offre le dispositif. J’ai donc effectué le compagnonnage dans le Poitou afin de voir ce que cela implique et en savoir plus. Une fois l’ensemble des formations suivies, j’ai pu commencer les consultations. L’avantage, c’est que nous nous connaissions déjà avec les médecins du village, la confiance était déjà présente. Je suis à 20 % de temps Asalée, soit quatre jours par mois, généralement le mardi ou le vendredi. Et j’ai fait le choix d’être salariée afin de bien différencier ce temps de mon activité libérale. L’avantage, d’un point de vue professionnel, c’est que contrairement au libéral, nous pouvons faire des consultations d’une heure avec les patients, leur consacrer plus de temps que le médecin, et ils apprécient. Quant aux médecins, nous les rencontrons régulièrement pour parler des patients ou même pour faire des réunions sur des thèmes particuliers. Avec Asalée, nous sommes autonomes et nous pouvons prendre des initiatives. »


Isabelle Vaello, infirmière libérale à Vénissieux (Auvergne-Rhône-Alpes)

« J’éprouve un réel bonheur à construire un projet avec Asalée »

« J’ai rejoint Asalée en septembre 2013. A l’origine, l’implantation des infirmières Asalée se faisait dans les déserts médicaux, ce qui n’était pas le cas de Vénissieux. Mais le médecin généraliste s’est battu parce que la population du territoire fait face à des difficultés sociales et financières et mérite d’avoir accès à des prises en charge sanitaires gratuites. Lorsque qu’il m’a présenté le dispositif, je me suis retrouvée dans ce discours de prise en charge en ETP. D’expérience, je sais qu’il faut orienter nos pratiques différemment. J’ai progressivement réduit mon activité libérale et, aujourd’hui, je consacre quasiment tout mon temps à Asalée, car il s’agit d’un travail qui me convient mieux. J’ai commencé en libéral très jeune et j’ai toujours privilégié la relation patient : c’est mon moteur et Asalée permet vraiment cela. J’ai envie de terminer ma carrière dans ces conditions car j’éprouve un réel bonheur à construire un projet avec Asalée. J’ai aujourd’hui les moyens de prendre le temps et de donner du temps aux patients pour qu’ils comprennent leur maladie et améliorent leur santé. J’ai choisi d’être payée en honoraires afin d’éviter trop de changement de comptabilité. »


Damien Beauchêne, infirmier libéral à Montreuil-Bellay (Pays-de-la-Loire)

« Nous obtenons des résultats »

« Je suis installé en libéral depuis sept ans et c’est un médecin que je connais et l’URPS qui m’ont parlé d’Asalée. J’ai suivi la formation et j’ai débuté en septembre 2014 pour deux médecins, puis trois. Normalement, le médecin met à disposition un local mais les médecins n’avaient pas de place pour moi. Je fais donc les consultations Asalée dans mon cabinet, trois jours par semaine. Cela nous a demandé une petite organisation car ils ne sont qu’à 400 mètres mais c’est trop compliqué pour nous voir quotidiennement. Je bénéficie donc d’une prise à distance du logiciel. Mais en fin d’année, les médecins vont déménager dans de plus grands locaux où j’aurai mon bureau. J’ai fait le choix d’être en honoraires mais je ne pense pas que cela va durer. J’ai l’intention de devenir salarié à temps plein d’Asalée car progressivement, je m’engage de plus en plus et je m’épanouis. Cet investissement me laisse de moins en moins de temps pour le libéral. Dans mon cabinet nous avons d’ailleurs une nouvelle associée pour pallier mes absences. Avec Asalée, nous sommes là pour guider le patient, l’écouter et l’amener à des réflexions sur son état de santé. Ce qui me plaît, c’est que nous prenons le temps de faire les choses, nous allons au fond des problèmes et nous obtenons des résultats. »  

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