La prise en charge de la douleur chez la personne âgée non communicante

Face à une population de plus en plus vieillissante, le nombre de personnes âgées démentes est en augmentation constante et les équipes soignantes sont de plus en plus confrontées à la prise en charge de la douleur chez ces « personnes âgées non communicantes ». Comment l’évaluer ? Comment la soulager ?


La prise en charge de la douleur chez la personne âgée non communicante

© Charlotte Gonzalez

Selon l’OMS, la douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle, désagréable, associée à une lésion tissulaire, réelle ou potentielle ou décrite dans ces termes. Il s’agit d’une perception subjective et individuelle et son évaluation se base sur les propos du patient (échelle d’autoévaluation telle que l’Échelle numérique, l’Échelle visuelle analogique…).

Toutefois, ces outils sont complètement inadaptés pour le « patient âgé non communicant » qui se définit par  l’impossibilité d’établir une relation et de transmettre une information avec autrui. Ces troubles de la communication verbale sont un obstacle majeur à l’évaluation de la douleur chez les personnes atteintes de démences sévères ou très sévères qui se caractérisent par une détérioration cognitive acquise, chronique et progressive impliquant l’intellect, la mémoire, le langage, les fonctions visio-perceptives et visio-constructives, l’affect et la personnalité.

De plus, la sensibilité à la douleur aiguë diminue avec l’âge mais parallèlement, la douleur chronique s’accroît (arthrose, douleurs cancéreuses, liées aux AVC neuropathiques…). Face à la douleur, l’efficacité du traitement dépend de la qualité de l’évaluation qui doit être systématique afin de la dépister. Dans ce contexte, des moyens d’évaluation indirecte tels que l’observation de comportements (expression faciale, mouvements des membres) constituent les bases des échelles d’hétéro-évaluation.

Les échelles d’hétéro-évaluation de la douleur

Elles sont basées sur le principe de l’observation par une tierce personne (le soignant) des manifestations comportementales, seuls indicateurs de la douleur.

L’Echelle Comportementale d’évaluation de la douleur pour la personne agée ou ECPA

Créée en 2007, elle comprend 8 items avec 5 modalités de réponses cotés de 0 à 4 et s’articule autour de la douleur lors des soins. Sa compréhension est facile et est indépendante d’une connaissance préalable du patient.

Elle peut être adaptée dans le contexte de l’urgence mais son utilisation ciblée autour du soin, le nombre d’items à cocher et l’absence de seuil établi significatif de douleur la rendent parfois difficile à utiliser dans ce contexte. Le score varie donc de 0 (absence de douleur) à 32 (douleur absolue).

Echelle Comportementale pour Personnes Agées (ECPA)

Avant les soins

L’expression du visage,
REGARD ET
MIMIQUE

Visage détendu0
Visage soucieux1
Le sujet grimace de temps en temps2
Regard effrayé et/ou visage crispé3
Expression complètement figée4

POSITION

SPONTANÉE
au repos

Aucune position antalgique0
Le sujet évite une position
Le sujet choisit une position antalgique
Le sujet recherche sans succès une position antalgique
Le sujet reste immobile comme cloué par la douleur

MOUVEMENTS
OU MOBILITÉ
DU PATIENT

Le sujet bouge ou ne bouge pas comme d'habitude*0
Le sujet bouge comme d'habitude mais évite certains mouvements*
Lenteur, rareté des mouvements contrairement à son habitude*
Immobilité contrairement à son habitude*
Absence de mouvement ** ou forte agitation contrairement à son habitude*
SCORE/16

*Se référer au(x) jour(s) précédent (s)
** prostration
N.B Les états végétatifs correspondent à des patients ne pouvant être évalués par cette échelle

Observation pendant les soins

Anticipation 
ANXIEUSE 
aux soins

Le sujet ne montre pas d’anxiété

0

Angoisse du regard, impression de peur 

Sujet agité

Sujet agressif
Cris, soupirs, gémissements
 Réactions 
pendant la 
mobilisation
    
Le sujet se laisse mobiliser ou se mobilise sans y accorder une attention particulière0

Le sujet a un regard attentif et semble craindre la mobilisation et les soins

Le sujet retient de la main ou guide les gestes lors de la mobilisation ou des soins

Le sujet adopte une position antalgique lors de mobilisation ou des soins

Le sujet s’oppose à la mobilisation ou aux soins 

 Réactions
pendant
les soins
des zones
douloureuses   
Aucune réaction pendant les soins0

Réaction pendant les soins, sans plus 

Réaction au toucher des zones douloureuses
Réaction à l’effleurement des zones douloureuses
 PLAINTES exprimées
PENDANT le soin    
Le sujet ne se plaint pas0

Le sujet se plaint si le soignant s’adresse à lui

Le sujet se plaint dès la présence du soignant
Le sujet gémit ou pleure silencieusement de façon spontanée

Le sujet crie ou se plaint violemment de façon spontanée

  SCORE /16
  SCORE /32

 

L’échelle Doloplus 2

Validée depuis 2001, elle comporte 10 items (cotés de 0 à 3) repartis en 3 dimensions :

  • retentissement somatique (plainte somatique, position antalgique, mimique) ;
  • retentissement psychomoteur (toilette, habillage, mouvements) ;
  • retentissement psychosocial (communication, vie sociale et troubles du comportement).

Le score varie entre 0 et 30, un score ≥ à 5 témoigne d’une expérience douloureuse, un score égal à 30 d’une douleur intense. Son utilisation requiert un apprentissage et une cotation idéalement réalisée en équipe pluridisciplinaire. Elle nécessite une connaissance des comportements de base du patient et ne cote pas la douleur aiguë, ce qui la rend inadaptée au contexte de l’urgence ou au cours d’hospitalisation de courte durée.

Echelle Doloplus 2

Retentissement somatique
1. Plaintes somatiques

pas de plainte

0000
plaintes uniquement à la sollicitation1111

plaintes spontanées occasionnelles

2222

plaintes spontanées continues

333

2. Positions antalgiques au repos

pas de position antalgique

0000

le sujet évite certaines positions de façon occasionnelle

1111

position antalgique permanente et efficace

2222

position antalgique permanente et inefficace

3333

3. Protection de zones douloureuses

pas de protection

 0000

protection à la sollicitation n’empêchant pas la poursuite de l’examen ou des soins

111

protection à la sollicitation empêchant tout examen ou soins

222

protection au repos, en l’absence de toute sollicitation

333

4. Mimique

mimique habituelle

 0000

mimique semblant exprimer la douleur à la sollicitation1

1111

mimique semblant exprimer la douleur en l’absence de toute sollicitation

222

mimique inexpressive en permanence et de manière inhabituelle (atone, figée, regard vide

 3333

5. Sommeil

sommeil habituel

0000

difficultés d’endormissement

111

réveils fréquents (agitation motrice)

222

insomnie avec retentissement sur les phases d’éveil

3333
Retentissement psychomoteur

6. Toilette et/ou habillage

possibilités habituelles inchangées

000

possibilités habituelles peu diminuées (précautionneux mais complet)

111

possibilités habituelles très diminuées, toilette et/ou habillage étant difficiles et partiels

222

toilette et/ou habillage impossibles, le malade exprimant son opposition à toute tentative

3333

7. Mouvements

possibilités habituelles inchangées

000

possibilités habituelles actives limitées (le malade évite certains mouvements, diminue son périmètre de marche)

1111

possibilités habituelles actives et passives limitées (même aidé, le malade diminue ses mouvements)

222

mouvement impossible, toute mobilisation entraînant une opposition

333
Retentissement psychomoteur

8. Communication

inchangée

0

intensifiée (la personne attire l’attention de manière inhabituelle)

1111

diminuée (la personne s’isole)

222

absence ou refus de toute communication

3333

9. Vie sociale

participation habituelle aux différentes activités (repas, animations, ateliers thérapeutiques,…)

000

participation aux différentes activités uniquement à la sollicitation

111

refus partiel de participation aux différentes activités

222

refus de toute vie sociale

333

10. Troubles du comportement

comportement habituel

000
 

troubles du comportement à la sollicitation et itératif

111
 

troubles du comportement à la sollicitation permanent

222
 

troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation)

333
 

SCORE

    

 

L’échelle Algoplus

Développée en 2007, elle est d’une simplicité accrue. Elle permet de dépister et d’évaluer la douleur aiguë dans le cadre de pathologies douloureuses aiguës (fractures, ischémie), d’accès douloureux transitoires (douleur carcinologique), de douleurs provoquées par les soins (soins d’escarres) ou d’actes médicaux diagnostiques.

Elle repose sur 5 items comportementaux. Chaque item appelle une réponse par oui (cotée 1 point) ou non. Un score ≥ à 2/5 évoque un contexte douloureux important et nécessite une thérapeutique.

Echelle Algoplus

Date d’évaluation de la douleur                                         ….. /….. /…..

Heure

……h…..

……h…..

 

OUI

NON

1. Visage

  

Froncement des sourcils, grimaces, crispation, mâchoires serrées, visage figé.

  

2. Regard

  

Regard inattentif, fixe, lointain ou suppliant, pleurs, yeux fermés.

  

3. Plaintes

  

« Aie », « Ouille », « J’ai mal », gémissements, cris.

  

4. Corps

  

Retrait ou protection d’une zone, refus de mobilisation, attitudes figées.

  

5. Comportements

  

Agitation ou agressivité, agrippement.

  

Total OUI

 /5 

Quelque soit l’échelle utilisée, elle doit s’adapter aux impératifs de fonctionnement du service et nécessite une formation de l’équipe soignante. De cette évaluation dépend l’application de protocoles thérapeutiques médicamenteux, élaborés par l’ensemble du service pour une prise en charge de qualité.

Toute thérapeutique antalgique engagée doit être systématiquement et régulièrement réévaluée, tracée dans le dossier de soins et faire l’objet d’un suivi.

Ces outils constituent un socle de discussion en équipe pluridisciplinaire autour de la suspicion ou de l’existence d’une douleur. Elles permettent une comparaison, voire la confrontation des observations d’un même patient, mais aussi la surveillance de l’évolution de la douleur sous traitement, voire sa réadaptation.

Prise en charge thérapeutique

Les objectifs sont :

  • la reconnaissance et l’évaluation du phénomène douloureux ;
  • la mise en place d’un traitement adapté à son intensité et à la pathologie ;
  • la réévaluation systématique et régulière permettant d’apprécier l’efficacité du traitement mis en place.

D’un point de vue médicamenteux

Principes de base :

  • respecter les paliers de l’OMS ;
  • débuter par de faibles doses ;
  • favoriser les médicaments à demi-vie courte ;
  • rechercher les effets secondaires.

D’un point de vue non médicamenteux

Si la douleur peut se traiter, elle doit être prévenue particulièrement lors des manipulations (installation, transfert au fauteuil), des soins de nursing (toilettes, habillage) ou de soins (pansement, escarre). Un schéma des zones douloureuses peut être réalisé et affiché dans toutes les chambres.

L’aspect psychologique et les effets bénéfiques d’une relation soignant-soigné de confiance ne doivent pas être négligé. Une relation de qualité (empathie, information, explication) contribue à l’apaisement du patient et à une meilleure adhésion de celui-ci à la prise en charge. 

Médicament

Indiqué

Contre-indiqué

Palier I

Paracétamol
A utiliser en priorité +++
Potentialise l’effet de la morphine
Voie per os, intraveineuse (IV)

Aspirine et AINS
Risque de complications : hémorragie digestive, Insuffisance rénale

Acupan®
Confusion ++
Contre-indiqué si hypertrophie de la prostate et glaucome

Palier II

Tramadol®
Avec prudence ++
Risques de confusion, nausée/vomissement (N/Vts), somnolence, vertiges, chutes Codéine
A associer au paracétamol
10 % codéine absorbée est transformée en morphine (100 mg codéine ↔ 10 mg morphine)
Risque de constipation, N/Vts, somnolence

 

Pallier III

Morphine et dérivés
(Oramorph® sirop, Actiskénan® gélule, Skénan® gélule, Oxycodone®…)
Voies d’administration : per os (action immédiate), souscutanée, IV
Effets indésirables : constipation systématique, rares N/Vts chez le sujet âgé
Prévenir les complications :
- laxatifs systématiques ;
- hallucinations, confusion, cauchemars (réduire la dose) ;
- sédation : premier signe de surdosage ;
- dépression respiratoire (antidote : naloxone)

PCA
Contre-indiquée ++

Autres alternatives

Méopa
Patch Emla

 

Évaluer la douleur permet

  • une mobilisation médico-soignante accrue ;
  • une diminution de la subjectivité de chaque professionnel ;
  • une meilleure appréciation de l’intensité douloureuse ;
  • une mise en place de traitements adaptés ;
  • une réévaluation de l’efficacité des traitements.

Tout changement de comportement spontané ou pendant un soin doit faire évoquer la possibilité d’un état douloureux et doit être évalué.

Laurence Piquard, Infirmière anesthésiste

Actusoins magazine pour infirmier infirmière hospitalière et libéraleCet article est initialement paru dans le n°24 (avril 2017) d' ActuSoins Magazine.

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Réactions

6 réponses pour “La prise en charge de la douleur chez la personne âgée non communicante”

  1. Anonyme dit :

    L observation du patient est capitale. La douleur ne se verbalise pas forcement elle s exprime de differentes façons comme chez les enfants…

  2. Anonyme dit :

    Il y a toutes sortes “d’échelles” qui existent comme pour les bébés !!!

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