Erreurs : signaler, analyser et… prévenir

Les erreurs dans les soins ne résultent pas forcément d’une faute. Pour les comprendre et les prévenir, la moitié des établissements a mis en place des procédures de signalement et d’analyse des événements indésirables. Exemples.

Erreurs dans les soins : signaler, analyser et… prévenir

© i-stock

Commettre une erreur durant les soins, se tromper de dose ou de médicament, transmettre une information erronée... ces événements indésirables (EI) surviennent parfois. Certains peuvent être évités. Les conséquences sont plus ou moins graves pour les patients. Ils peuvent aussi bouleverser la vie professionnelle des soignants.

Christelle Galvez, directrice des soins au centre de lutte contre le cancer Léon Bérard (Lyon), en témoigne. Il y a plusieurs années, elle a commis une erreur médicamenteuse qui l'a profondément déstabilisée. Elle est pointée du doigt, seule, face à la défiance et aux menaces de sanction, elle vacille. « La sanction n'est jamais arrivée, se rappelle-t-elle, mais pendant un certain temps, j'étais sous ce couperet... »

Elle se pose mille questions : comment cela a-t-il pu lui arriver, à elle qui était si investie dans son travail, se sentait à l'aise dans sa fonction, cumulait les responsabilités et appréciait de passer beaucoup de temps à son travail ? Pour comprendre, l' lit tout ce qu’elle trouve sur la survenue des erreurs. Elle réalise qu'elles se produisent généralement à la suite d'un enchainement de circonstances... et qu'elle était alors proche du , souvent signe de dysfonctionnement collectif. « J'ai découvert que l'erreur n'est souvent que la partie émergée de l'iceberg », explique-t-elle.

Après cet épisode, certains soins sont devenus difficiles et elle choisit de bifurquer en suivant le cursus de directeur d'hôpital... Et en montant une société de formation pour les professionnels du soin sur l'organisation du travail en équipe et le management, dans un seul but : la sécurité des patients. Elle s'inspire notamment d'un stage qu'elle a effectué pendant plusieurs mois à l'Institut de recherche biomédicale des armées et où elle a découvert les méthodes et les outils de prévention et de gestion des erreurs déployés dans l'aéronautique militaire : « toute une culture ! ».

Favoriser les déclarations

Des représentants de la Haute autorité de santé (HAS) ont d'ailleurs suivi plusieurs formations de sa société avant de lancer en 2013 le projet PACTE (Programme d’amélioration continue du travail en équipe). Une démarche d'abord suivie par dix-huit équipes et que, selon la HAS, soixante-dix autres veulent suivre.

Christelle Galvez, elle, met en œuvre depuis deux ans les fruits de son expérience et de ses formations au centre Léon Bérard. Un système informatisé de déclaration des événements indésirables y existe depuis longtemps et l'établissement a mis en place une organisation destinée à favoriser la déclaration de manière non punitive et surtout à en tirer des enseignements afin que les événements ne se reproduisent pas. Un dispositif qui n'est en place que dans 57% des établissements, selon la HAS.

Au centre Léon Bérard, il recueille quelque 2 000 signalements par an, indique Georges Romero, médecin coordonnateur de la gestion des risques. La sensibilisation des soignants au signalement a fait l'objet de nombreuses visites explicatives dans les services et augmenté les déclarations. Un principe de non punition est appliqué et les cadres ont été sensibilisés à cette approche.

Quand une infirmière déclare une erreur, Georges Romera la contacte pour souligner l'importance de l'auto-déclaration dans l’amélioration de la qualité de soins. Parfois, Christelle Galvez se rend elle-même auprès des soignants pour dédramatiser une situation.

Les événements indésirables du circuit du médicament sont les plus fréquents (erreur de prescription, de dosage, etc.) parmi les signalements. L'incompétence des professionnels n'est jamais en cause, assure Georges Romero.

Analyse et… actions

Tous les mercredis, une commission de revue des incidents médicaux (CRIM) réunit la directrice des soins, le directeur de la qualité, le responsable de la gestion des risques, un ingénieur qualité ainsi que deux infirmières, deux aides-soignantes et un cadre. « Il ne s'agit pas forcément des soignants concernés », précise le médecin, et ils changent d’une fois sur l’autre.

Ils passent en revue les événements et chargent différents comités de retour d'expérience (CREX) de les analyser, de mettre en place des actions de prévention et de les évaluer. La création d’un logiciel de prescription des pompes à morphine a ainsi fait disparaître les erreurs dans leur utilisation. Une fois par mois, une CRIM se penche avec la direction sur les événements les plus graves qui nécessitent des actions institutionnelles.

"La création d’un logiciel de prescription des pompes à morphine a ainsi fait disparaître les erreurs dans leur utilisation."

L'hôpital privé Medipôle de Savoie, à Challes-les-eaux, a également mis en place un système de signalement des événements indésirables porté par une large communication auprès des soignants, indique Christine Lesellier, cadre infirmier gestionnaire des risques.

Tous les quinze jours, une commission formée de représentants de la coordination des soins, des urgences, de la pharmacie et de la qualité étudie tous les événements signalés selon leur score de criticité.

En CREX, « avec les professionnels impliqués, nous analysons les événements suivant la méthode Alarm, poursuit la cadre, et nous mettons en place un plan d’action mené par un pilote. Nous avons par exemple beaucoup travaillé sur les infections du site opératoire ». Un audit a été réalisé et l’installation du bloc orthopédique a ainsi été revue. Ici aussi, la non-punition est de mise. « A ce jour, nous n’avons jamais sanctionné pour un événement », commente Christine Lesellier.

Les cadres ont aussi été sensibilisés à la démarche et formés au management de la gestion des risques et à l’accompagnement des personnes. Avec les agents qui ont commis une erreur, « nous n’atténuons pas la gravité, souligne la cadre. Mais nous essayons toujours de faire un travail d’explication et de compréhension et de rechercher ce qui atténuera les dommages et évitera que l’erreur se reproduise ».

Prévenir et anticiper

Les établissements planchent aussi sur la prévention, en amont des erreurs. Le Médipôle a travaillé sur la gestion des risques a priori et réalisé des cartographies des risques et des moyens de les éviter. « Un énorme travail », souligne Christine Lesellier.

Au centre Léon Bérard, l’anticipation des situations à risque passe depuis 2015 par un dispositif de signalement des événements relatifs à l'ambiance dans laquelle se déroulent les soins. Sur le même outil informatique, un professionnel « peut m'écrire, à moi directement et de manière anonyme ou pas, pour décrire une situation dans laquelle il s'est senti en insécurité », explique-t-elle, que ce soit une , des tensions avec un patient ou l'équipe…

Des situations « sentinelles », potentiellement à risques... La directrice des soins répond aux déclarations dans les 24 à 48 heures et une commission de revue de ces événements d'ambiance (CRAM) composée du secrétaire du CHSCT, du médecin du travail, d'un représentant du service RH et d'elle-même les examine tous les mois.

« Nous invitons aussi une dizaine d'ambassadeurs de tous les corps de métiers, dont systématiquement les personnes qui ont signalé », indique la directrice des soins. Histoire de diffuser auprès du plus grand nombre de professionnels cette culture de prévention des risques d’erreur.

Olivia Dujardin

Cet article est initialement paru dans le n°19 d' ActuSoins Magazine. Pour vous abonner à ActuSoins magazine, c'est ICI.

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Réactions

14 réponses pour “Erreurs : signaler, analyser et… prévenir”

  1. Le problème, c’est que quand on doit être infirmier – AS – secrétaire – standardiste – pharmacien – médecin – brancardier, on ne peut pas faire une chose à la fois.

    Alors qu’on n’arrête pas de nous seriner du “mais restez concentré sur ce que vous faites”. Bin oui, quand on m’oblige à répondre au téléphone pendant que je prépare mes perfs tout en cherchant une info pour le médecin, une erreur peut arriver. J’ai déjà jeté des perfs parce que je ne savais plus si j’avais déjà mis mon produit ou pas dedans parce que dérangée.

    Et ça n’arrive pas qu’aux IDE, les AS sont aussi sous tension et peuvent faire des erreurs à cause de cela.

    C’est bien beau de déclarer l’EI, mais quand on voit qu’ils mettent parfois plus de 4 mois à être traités… et encore, quand je dis traités, c’est juste recevoir un mail qui dit “on a vu votre déclaration, merci bonne journée”.

    • Je précise aussi que les soignants devraient remplir plus souvent des EI, notamment quand il manque du personnel, du matos, etc. Ça prend du temps oui, mais à force d’en recevoir, le CHSCT pourra peut-être avoir plus de poids pour intervenir.

  2. bidulanne says:

    SURTOUT NE PAS DÉCLARER VOTRE ERREUR en événement indésirable JE SAIS CE N’EST PAS NORMAL MAIS C’EST OU VOUS OU LE PATIENT!
    Les FEI sont lus par des directions qui ne comprennent rien et qui veulent seulement constituer des dossiers contre les salariés.
    EN REVANCHE, PRÉVENEZ LE MÉDECIN CALMEMENT .

    J’ai 17 ans de carrière et jamais un soucis.Voila 7 mois que j’ai changé de service.
    Il y a un mois j’ai fais ma première erreur et m’en suis rendue compte immédiatement. L’histoire rocambolesque est liée à une succession d’erreurs faites en amont par la direction et par ma collègue et au final moi.

    N’ayant pas de coffre à morphine dans le plus grand service d’un hopital privé en région parisienne (46 lits), il est d’usage que les infirmiere préparent une seringue dans un autre service pour la journée/nuit ( pour éviter des aller/retour intempestifs et embêter en permanence les collègues d’autres services, perturber l’organisation de travail déjà bien chargée…).
    Déjà, ce n’est pas normal que la direction ne nous mette pas le matériel pour l’exercice de notre profession.
    Aux transmissions, ma collègue me signale oralement qu’elle en a préparé une de 10 ml.
    Après 11h de nuit, j’ai pris la seringue pensant qu’il s’agissait de la seringue de lasilix que j’avais préparé et l’ai injecté au mauvais patient car malheureusement pour moi ma collègue avait oublié de marquer le nom du patient, le produit, la dose et moi comme je venais de préparer mes soins je me suis dis: c’est bizarre, j’ai pas identifié la seringue mais comme j’en ai qu’une a injecté et suis seule IDE de nuit dans ce secteur, cela ne peut être que moi qui l’ai préparé. J’ai constaté mon erreur en soulevant un dossier de soin, j’ai aperçu mes 2 ampoules de lasilix. J’ ai vite compris et ai immédiatement prévenu le médecin, fait l’antidote, effectué la surveillance qui en découle. J’étais pas bien mais savais que les risques étaient faibles. J’ ai tout de fois fait une fiche d’événement indésirable et en retourne j’ai reçu un avertissement.
    Je peux vous dire que la prochaine fois…..
    Pour moi, ce n’était pas nécessaire de me sanctionner, mon professionnalisme l’avais fait pour moi! Un rappel aurait été suffisant.
    Depuis, la direction a mît un coffre à stupéfiant…..
    MORALITÉ, MIEUX VAUT RIEN DIRE QUE DE SUBIR

  3. Très dur à vivre…… une erreur….. surtout quand on n’est pas soutenu mais incriminé ++++++++

  4. On ne s en remet pas ..mais on ne peut pas tt savoir on nous demande de remplacer le médecin et le logiciel informatique pour les prescriptions..bref même si le médecin vous donne 1 fausse prescrptio c est à nous de le savoir témoignage infirmiere depuis 30 ans ..et non je ne sais pas tout

  5. ce qui serait bien c’est d’admettre quand ton a fait une faute et non de le nier! Personne est à l’abris l’erreur est humaine donc s’il t’arrive d’en faire avoue le.

  6. Rien que le fait de porter son masque comme ça pourrait être une faute… la photo est jolie mais le message sur le masque n’y est pas…

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