L’analyse clinique du lit de la plaie oriente le soignant dans l’élaboration de son protocole. Pourtant le scénario idéal envisagé par le professionnel, est souvent limité par l’état de la peau périlésionnelle. Qu’il s’agisse de plaies ou de stomies, l’examen de cette peau périlésionnelle (ou péristomiale) orientera de façon déterminante la prise en charge, le choix du dispositif et la fréquence de renouvellement.
Dans la prise en charge des plaies
Les anomalies de la peau périlésionnelle donnent des informations capitales au soignant. L’épidermisation s’effectuant à partir des berges de la plaie, il est indispensable de protéger celles-ci et de les mettre en condition optimale.
L’état de la peau périlésionnelle donnera ainsi des indications sur l’évolution de la plaie : état septique, sécheresse et fragilité, macération influencée par le caractère exsudatif de la plaie et réactions dermatologiques d’eczéma ou de mycose.
La prise en charge peut être optimisée en structurant les soins de peau par le nettoyage, l’hydratation et la protection[1].
Le nettoyage
La plupart des plaies (notamment chroniques) se nettoient à l’eau et au savon. Cependant les savons traditionnels ont un PH alcalin qui modifie le PH cutané et enlève les lipides. Ces actions assèchent la peau et la fragilisent. Il est donc nécessaire d’utiliser des savons respectant le PH cutané (PH=6) ou les solutions de nettoyage cutané sans rinçage ( Prontosan© B.Braun, Octenilin© Schülke…).
Lorsque l’utilisation d’antiseptiques est préconisée, il faut prendre en compte que nombre d’entre eux ne sont pas destinés à être utilisés sous un pansement occlusif. Leur mauvaise utilisation est souvent responsable de dermite caustique.
La protection
Pour être mise en bonne condition d’épidermisation, les berges de la plaie doivent se trouver dans un environnement humide contrôlé.
Les plaies chroniques, et notamment les ulcères de jambe, produisent en général de grandes quantités d’exsudats pouvant retarder la cicatrisation et entraîner des lésions de la peau périlésionnelle. De nombreux dispositifs nous permettent de gérer l’exsudat en fonction de son abondance : hydrocellulaires (Biatain® Silicone Coloplast, Askina® DresSil B.Braun) hydrofibres (Aquacel® extra Convatec), Superabsorbant (Vliwasorb Lohman Rauscher, Mextra® Molnycke…)
Plusieurs autres facteurs, mis en évidence dans le document de consensus de l’EWMA, contribuent à la dégradation de la peau périlésionnelle : assèchement du dispositif, utilisation d’adhésif agressif,…
L’application et les retraits répétés de pansements avec un adhésif traditionnel créent des traumatismes à la surface de la peau. Cet arrachement de la couche cornée occasionne, dans les cas les plus sévères, des phlyctènes ou des plaies secondaires.
En fonction de l’âge du patient, de son état cutané périlésionnel et de la fréquence de renouvellement du pansement, le professionnel de santé est amené à choisir entre une forme adhésive ou sans adhésif.
Si la forme adhésive est privilégiée, certains dispositifs sont élaborés pour respecter les tissus lors du retrait comme notamment les pansements siliconés (Askina® DresSil B.Braun, UrgoTul® border Urgo…).
Les pansements adhésifs ne sont pas destinés à être changés tous les jours et doivent être positionnés sur peau périphérique saine. Ils sont rarement compatibles avec l’utilisation d’antiseptiques.
L’hydratation.
La peau périlésionnelle de certains patients (personnes âgées, eczéma variqueux..) nécessite une hydratation particulière afin de prévenir des complications dues à cette sècheresse. L’utilisation de crème, huile hydratante peut-être préconisée. Chacune ont leur particularité : hydratation avec remplacement des lipides (émollients : Xémose© Uriage, Lipikar© La Roche Posay…), attraction de l’eau dans la couche cornée (humectant : Ialuset© Genevrier…) ou simplement hydratante.
Dans la prise en charge des stomies
Les patients stomisés peuvent être porteur de stomies de façon temporaire ou définitive. Il n’existe pas d’appareillage “unique” pour équiper les patients. Les systèmes existants sur le marché doivent s’adapter à la particularité des stomies (forme, positionnement, diamètre, morphologie du patient…) ainsi qu’à la situation de vie du patient (autonomie, activités, métiers…)
Le principe d’appareillage est cependant identique : une plaque adhésive péristomiale en 1 pièce à changer chaque jour ou un système en 2 pièces où le support adhésif reste plusieurs jours en place (la poche se change régulièrement).
Quel que soit le système choisi par le patient, les problèmes rencontrés sont communs : arrachement possible de l’épiderme lors du retrait du dispositif, allergie de contact, fuite du dispositif.
La prise en charge peut être optimisée en structurant les soins de peau par le nettoyage, l’hydratation et la protection[1].
Le nettoyage
Le soin de stomie est un soin d’hygiène simple. La stomie se lave à l’eau tiède du robinet avec un savon neutre puis se rince et se sèche parfaitement avant de repositionner la poche.
L’hydratation
Elle demeure limitée à cause de l’adhésif. Il faut s’attarder à utiliser des savons respectant le PH cutané. Il existe cependant des crèmes ou poudre de protection cutanée pour la prise en charge des peaux péristomiales sèches ou irritées (Brava© Coloplast…) qui n’interfèrent pas avec l’adhésif du support.
La protection
La peau péristomiale doit être protégée lors du décollement de l’adhésif. Il existe pour cela des sprays ou lingettes qui aident au décollement du support (Adhésif Remover© B.Braun, Retrait adhésif Brava© Coloplast…). Le support doit-être découpé au plus près de la stomie. Des plaques d’hydrocolloïdes peuvent-être positionnées sous le support de fixation également.
Des accessoires peuvent être utiles voire indispensables pour renforcer l’adhésion ou l’étanchéité de la stomie. Attention toutefois : les utiliser à mauvais escient aurait un effet délétère sur le patient stomisé.
Ainsi il existe : des films protecteurs (Cavilon® 3M, Askina® Barrier Film B.Braun…), des ceintures augmentant la convexité et la tenue de l’appareillage, des poudres absorbant l’exsudat des plaies péristomiales et des anneaux et barrettes renforçant l’adhésion et l’étanchéité de l’appareillage.
[1] Gray 2007 et al. Junkin et Selekof 2008
Laurent Klein, D.U. Plaies et Cicatrisations, créateur de l’application iPansement®
Document de référence
http://www.woundsinternational.com/clinical-guidelines/attenuation-de-la-douleur-au-cours-des-procedures-de-renouvellement-de-pansement-document-de-consensus-french-edition
Eléments de supports
– http://www.therashare.tv/webtv/play/493-gestion-de-la-peau-peri-stomiale
– http://www.urofrance.org/science-et-recherche/base-bibliographique/article/html/de-lannonce-a-lautonomie-du-stomise-urinaire-les-etapes-dune-prise-en-charge.html
Bibliographie
– http://www.woundsinternational.com/clinical-guidelines/attenuation-de-la-douleur-au-cours-des-procedures-de-renouvellement-de-pansement-document-de-consensus-french-edition
– Dermite d’incontience, Diane St-Cyr, stomathérapeute, C(C) BSC,MED
– Gadrat C., Ferrière J.M. Une bonne stomie. Onko+ 2009;4:162-168.
– Association française d’entéro-stomathérapeutes. Guide des bonnes pratiques en stomathérapie chez l’adulte urostomisé; 2003.
– Savoir gérer la peau périlésionnelle des escarres (Managing perilesional skin with pressure ulcers) Doi : 10.1016/j.sger.2013.03.011
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