L’association Asalée en attente d’un soutien des tutelles

L’association Asalée est dans la tourmente. En attente d’un accord avec l’Assurance maladie concernant le montant et le versement de sa dotation, elle se trouve en difficulté pour payer ses salariés.

L’association Asalée en attente d'un soutien des tutelles« Si nous ne parvenons pas à un accord rapide avec les tutelles d’ici la fin du mois, nous allons être en cessation de paiement et en liquidation », alerte le Dr Isabelle Rambault-Amoros, médecin généraliste à Brioux-sur-Boutonne (Deux-Sèvres), co-fondatrice et présidente d’Asalée.

Pour la première fois depuis la création de l’association en 2004, les salaires des infirmiers Asalée n’ont pas pu être versés dans les temps. En cause : un cumul de difficultés rencontrées dans les rapports entre l’association et l’Assurance maladie. Sur les réseaux sociaux, les médecins et les infirmiers impliqués, qui craignent pour la pérennisation du dispositif, sonnent l’alerte. Car si officiellement, l’Assurance maladie dit soutenir le dispositif Asalée, « lorsqu’il s’agit de percevoir les financements, c’est plus compliqué », précise le Dr Rambault-Amoros

Un dispositif qui a fait ses preuves

Marina Robalo Rousseau, infirmière Asalée en Centre-Val-de-Loire pointe le paradoxe de la situation avec « d’un côté l’Assurance maladie qui soutient officiellement Asalée alors que de l’autre elle ne verse pas la dotation en temps et en heure, souligne-t-elle, précisant avoir été payée le 5 mars au lieu de fin février. Le conseil d’administration d’Asalée ne peut pas sortir de l’argent dont il ne dispose pas. »

Aujourd’hui, l’association Asalée compte 2 080 infirmiers pour 1 500 équivalents temps plein (ETP) et 9 155 médecins engagés. « Depuis 20 ans qu’Asalée existe, nous n’avons plus rien à prouver, insiste l’infirmière. Notre action fonctionne dans de nombreux domaines notamment sur le plan du tabagisme, des risques cardiovasculaires ou encore de l’obésité. Nous sommes efficaces et permettons aux médecins généralistes d’augmenter leur file active. Pourtant, nous ne parvenons pas à être pérennisés. Cela fait mal au cœur et nous ronge. »

Des relations tendues

Les tensions sont palpables depuis plusieurs mois voire plusieurs années entre les tutelles et l’association. Si à la création d’Asalée, l’expérimentation était financée par le Fonds d’intervention régional (FIR), les financements ont évolué au fur et à mesure que les salariés de l’association ont augmenté. « En 2009, nous avons rejoint les protocoles de coopération article 51, avant d’aboutir à la signature d’une convention directement avec l’Assurance maladie depuis 2021 », rapporte le Dr Rambault-Amoros.

Cependant, dès la signature de l’avenant en 2022, l’Assurance maladie a informé ne plus vouloir financer les loyers des bureaux mis à disposition des infirmiers, estimant que cela ne relevait pas de ses missions. « Depuis, nous n’avons jamais été sollicités pour la signature de l’avenant de 2023, signale le Dr Isabelle Rambault-Amoros, habituée à ce que les discussions prennent du retard. Cependant, en juillet 2023, un mois avant l’Assemblée générale de l’association, j’ai contacté la Direction de la sécurité sociale et l’Assurance maladie pour leur demander un texte. »

Elle reçoit une proposition d’avenant dans laquelle les tutelles demandaient un contrôle de l’activité et du temps de travail des médecins, un contrôle du travail et des missions des infirmiers et un droit de regard sur l’implantation des nouveaux infirmiers Asalée. En échange, la Cnam finançait 1400 ETP jusqu’à fin 2023 et 1500 ETP jusqu’au 30 juin 2024. Le Dr Rambault-Amoros refuse de signer, n’acceptant pas cette notion de contrôle. Le matin de l’AG, elle reçoit une contre-proposition avec le retrait du contrôle du temps de travail des médecins. « Mais toutes les autres demandes étaient maintenues, ce que je n’ai pas accepté, précise-t-elle. La force d’Asalée est de s’adapter aux besoins du terrain à savoir ceux de la population et des professionnels de santé. L’Assurance maladie ne peut pas nous imposer les lieux d’implantations. » Depuis, aucun avenant n’a été signé.

Des problèmes de financement

Côté finances, l’association perçoit tous les mois une dotation globale de l’Assurance maladie, sur la base de 1200 ETP infirmier, soit 80 millions d’euros annuels. À cet échelon, plusieurs problèmes sont dénoncés. Tout d’abord, l’association emploie 1500 ETP, ce dont la dotation globale ne tient pas compte. De même qu’aucun ajustement n’a eu lieu depuis l’augmentation des salaires des infirmiers. « Ils relèvent de la convention des cabinets médicaux et n’ont donc pas bénéficié des mesures du Ségur, pointe le Dr Rambault-Amoros. Pour autant, nous ne pouvions pas ne pas les augmenter, ce qui a fait l’objet de négociation avec les délégués du personnel et le Comité social et économique. Nous en avons informé la Cnam qui n’a jamais compensé financièrement cette augmentation. » Pour faire face au différentiel, depuis plus d’un an, les médecins travaillant en binôme avec les infirmiers Asalée ne sont plus indemnisés sur leur temps de coordination.

Autre problématique : l’association disposait de fonds propres de fonctionnement à hauteur de 8 millions d’euros ; des économies réalisées principalement pendant la crise sanitaire en raison de la réduction des déplacements et des formations. « En 2022, pour que la signature de l’avenant ait lieu, l’Assurance maladie a exigé de récupérer cet argent, nous expliquant que nous ne pouvions pas faire de bénéfices, alors que ce n’en sont pas, rappelle le Dr Rambault-Amoros. Cet argent nous permettait de payer en temps et en heure les salariés de l’association. »

Des salaires versés en retard

Car autre problématique : l’Assurance maladie verse la dotation à mois échu, aux alentours du 15 du mois suivant. Une situation qui s’est envenimée dernièrement puisque l’association ne dispose plus de trésorerie. « Heureusement, jusqu’à présent, notre banque nous faisait une avance tous les mois en attendant la signature de l’avenant, indique-t-elle. Mais cet accord tenait jusqu’au 29 février. J’ai donc alerté la Cnam qui, pour la première fois, nous a versé la dotation le 4 mars, mais je n’ai pas pu payer les salariés en temps et en heure. »

Sans réponse à ses courriers envoyés au Premier ministre et à la ministre de la Santé, le Dr Rambault-Amoros a alerté les équipes, qui ont largement communiqué sur la situation. « Finalement, j’ai rendez-vous vendredi avec un conseiller de la ministre », indique-t-elle. Et d’ajouter : « Il faut que les tutelles augmentent le nombre d’ETP financés et nos fonds car nos moyens ne sont plus suffisants. »

Le médecin est aujourd’hui contrainte de freiner les recrutements d’infirmiers et de médecins. En cas d’arrêt d’Asalée, elle craint également que les praticiens travaillant depuis 20 ans avec des infirmiers Asalée, déplaquent. Sans parler du manque de chance pour les patients. « Avec Asalée, nous faisons faire des économies aux tutelles, car il y a moins de prescriptions de médicaments, moins d’hospitalisations, la prise en charge est vraiment vertueuse. Nous sommes prêts à toutes les évolutions et négociations pour poursuivre notre activité », conclut-elle.  

Laure Martin

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