Les facteurs humains en santé, un enjeu majeur pour éviter les erreurs

Cette discipline scientifique, inspirée des pratiques de l’aéronautique, est implémentée dans certains services hospitaliers, et notamment en anesthésie-réanimation. Sa prise en compte peut permettre de développer une meilleure communication interprofessionnelle et une organisation du travail sécurisante.

« Les facteurs humains, encore aujourd’hui, peu de médecins savent de quoi il s’agit ! », lâche, dans un sourire, Laurent Cervoni, cadre de santé à l’hôpital Paris Saint-Joseph. Pourtant, cette approche, lui, a choisi de s’y former, et surtout de l’appliquer dans son travail. « Le but avec la prise en compte des facteurs humains au quotidien, c’est d’améliorer la qualité des soins pour les patients et la qualité de travail pour les soignants », décrit l’ancien IADE.

Comme lui, de nombreux soignants commencent à s’intéresser de près à cette discipline scientifique, inspirée de l’aéronautique. En 2019, le Dr François Jaulin a créé l’association des Facteurs humains en santé, qui regroupe des soignants sensibilisés aux avantages que cette approche peut apporter aux équipes. « J’ai constaté pendant les stages de ma reconversion en médecine que l’organisation à l’hôpital était défaillante, explique le médecin, agrégé de mathématiques et coauteur du rapport ‘‘Facteurs humains en situations critiques’’, pour la Société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR). J’ai vu des gens qui n’auraient pas dû mourir à cause d’erreurs évitables. Il y a une sorte de tabou de l’erreur dans la culture hospitalière. »

Cet article a été publié dans le n°56 d’ActuSoins magazine (mars 2025).

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Selon une enquête (ENEIS 3) portant sur les éléments indésirables graves associés aux soins (EIGS) (décès, pronostic vital engagé ou déficit permanent), menée en 2019 par le ministère de la Santé, « 123 EIGS ont été identifiés lors du suivi de 4 825 patients sur 21 686 journées d’observation. Les EIGS ont causé 2,6 % des hospitalisations, soit une hospitalisation sur 40. La proportion d’EIGS jugés évitables reste importante (comparée aux résultats d’une précédente étude de 2009, NDLR) : elle n’a pas significativement diminué entre 2009 (56,3%) et 2019 (53,5%). Ainsi, plus de la moitié des EIGS détectés aurait pu être évitée », conclut l’étude.

C’est précisément ce que le Dr Jaulin cherche à combattre en essayant de développer la compréhension des facteurs humains. « Un rapport américain de 1999 estimait qu’il y avait entre 50 000 et 100 000 morts évitables par an. Ce n’est pas un problème d’incompétence des personnels soignants, mais de contexte et parfois de fatigue, de stress, d’émotions…, poursuit le médecin anesthésiste réanimateur. Les facteurs humains répondent à un double objectif : optimiser le bien-être personnel au travail mais aussi optimiser les performances du système. »

Des applications concrètes qui facilitent le quotidien

Un double objectif que nombre des adhérents de l’association a cherché à mettre en pratique au quotidien. Formée au DIU facteurs humains de l’université Paris-Saclay il y a six ans, Soizic de Beaucorps, infirmière puéricultrice en réanimation pédiatrique à l’hôpital Necker de Paris, a vu la mise en place de débriefings dans son service changer les pratiques des équipes médicales. « C’est devenu normal, c’est même un besoin : après chaque situation complexe, on débriefe. La communication est maintenant bien meilleure en situation d’urgence et ça se voit. On en est aujourd’hui à l’étape où on essaie de faire prendre l’automatisme de débriefer les situations qui se sont bien passées, pour valoriser les équipes et leur faire identifier les facteurs de réussite. »

Au sein de son service de réanimation à l’hôpital privé Jacques-Cartier de Massy, le Dr Cyril Goulenok a lui aussi lancé ces dernières années plusieurs applications concrètes qui ont eu un impact sur la qualité du travail de toute l’équipe. La première peut faire sourire : il a demandé à avoir un emplacement déterminé pour le stéthoscope présent dans chaque chambre de son service. Pourtant, ce petit aménagement lui a fait gagner du temps et de la sérénité. « En réanimation, il y a un stéthoscope par chambre. Avant, on n’avait jamais défini où il devait se trouver et je perdais deux à trois minutes à le chercher partout dans chaque chambre, avant de pouvoir examiner les patients. Le fait de l’accrocher à un endroit précis, identifié et dans mon champ de vision dès que je rentre dans la chambre, c’est un double bénéfice qui facilite le quotidien », raconte le médecin.

Le Dr Goulenok a aussi créé des checklists, disponibles pour son équipe, pour l’intubation et le transport intra-hospitalier des patients intubés, notamment. « Ces checklists permettent aux jeunes infirmiers de ne rien oublier, c’est rassurant pour eux. Bien sûr, il y a des réfractaires, les checklists ne sont pas encore faites de manière systématique, mais plutôt que d’obliger et braquer les gens, on les incite en leur expliquant l’intérêt », continue Cyril Goulenok, qui utilise aussi la pédagogie pour apprendre les bons mots à ses équipes et mieux communiquer. Dans son service, des phrases comme « normalement oui » pour répondre à une question sont bannies :  c’est « oui » ou c’est « non ». Une réponse claire, c’est du doute en moins.

Le médecin réanimateur a également mis en place au sein de son service le « cockpit stérile » pour certaines situations délicates. Comme son nom l’indique, cette pratique vient de l’aéronautique. « Ça se fait encore très peu à l’hôpital, pourtant ça permet de meilleures conditions de travail dans des situations tendues. Il suffit de dire à voix haute qu’on rentre dans un « cockpit stérile » et le personnel soignant présent ne peut plus parler d’autre chose que de la situation en cours. Ça permet d’avoir beaucoup moins de bruit et des soignants plus concentrés. »

Cyril Goulenok aimerait maintenant travailler sur l’aide cognitive en cas d’arrêt cardiaque, pour soulager l’esprit des soignants qui peuvent parfois paniquer dans cette situation d’urgence. « L’idée serait d’instaurer une série de petites choses : définir qui prend le lead, lancer le chrono, vérifier les éléments à ne pas oublier. » Là encore, cela permettrait de travailler plus sereinement dans un contexte particulièrement stressant. « C’est la stratégie du colibri : on met en place des petites choses à l’échelle du service pour améliorer nos conditions de travail », sourit Cyril Goulenok.

Prendre conscience des risques pour mieux les éviter

Mais certaines bonnes pratiques ne fonctionnent pas toujours. Plusieurs outils ont été testés pour réduire les interruptions de tâches, sans succès pour le moment. « Quand on est interrompu 30-40 fois par jour, ça a des répercussions et un coût financier : on jette des médicaments car on a été interrompu et qu’on n’est plus sûr de son dosage », détaille Soizic de Beaucorps, qui aimerait travailler sur ce problème.

En tant que cadre de santé, Laurent Cervoni a lui aussi cherché des moyens d’inclure les facteurs humains dans sa façon d’échanger avec ses équipes. Lui qui était de son propre aveu « un peu réfractaire » au début au sujet des facteurs humains a changé sa vision petit à petit grâce à des lectures sur le sujet.

Adopter l’approche des facteurs humains dans sa pratique a fondamentalement modifié sa manière de travailler. « Ça met de la complexité et un doute raisonnable dans la pratique. Avec un peu d’expérience, on fait les choses de manière systématique et on peut oublier qu’on fait face à des risques. Aujourd’hui, j’ai moins peur de faire une erreur en sachant qu’elle peut arriver. Si ça arrive, je sais qu’il y a une équipe autour de moi pour la détecter et la corriger. »

Cette prise de conscience des risques fait partie intégrante de la discipline des facteurs humains. La communication interprofessionnelle est aussi une clé importante. « En tant que soignants, nous sommes formés aux compétences techniques, au concret. Nos études ne nous apprennent pas à travailler en équipe, alors qu’à l’hôpital, on travaille tous ensemble », regrette Soizic de Beaucorps. « On est en permanence en multitasking, sans conscience de ce qui est à risque et de ce qui ne l’est pas, abonde François Jaulin. Le développement des facteurs humains en santé a pour but de développer la coopération et l’esprit d’équipe. On ne peut plus miser sur des performances individuelles, il faut que ce soit le collectif qui repère les erreurs à temps pour pouvoir les récupérer et les amenuiser. L’idée est de former une équipe où on peut se dire les choses. C’est une démarche qu’il faut introduire dans la culture de l’hôpital pour développer des outils qui correspondent aux besoins du terrain et que les soignants pourront s’approprier. »

Changer les habitudes sans bousculer

Mais introduire de nouvelles façons de travailler ou accepter d’avoir fait une erreur et de le dire, n’est évidemment pas chose facile. « Il ne faut pas lâcher, mais c’est parfois un peu décourageant de voir le temps qu’il faut pour faire connaître les facteurs humains. Changer les mentalités, c’est compliqué », confirme Soizic de Beaucorps. « Les soignants sont preneurs de pratiques qui améliorent leurs conditions de travail mais c’est difficile de mettre tout le monde autour de la table et d’obtenir des moyens financiers, ajoute François Jaulin. Les hôpitaux sont en sous-effectifs ce qui empêche les soignants de se libérer pour se réunir et discuter ensemble des bonnes pratiques à mettre en place. »

Les réticences de certains soignants, notamment des médecins les plus expérimentés, sont aussi des freins à la mise en place d’outils et de bonnes pratiques dans les services. Pour autant, les jeunes médecins sont très réceptifs à la discipline des facteurs humains. « C’est par les internes qu’on pourra changer la culture à l’hôpital », assure Cyril Goulenok. Un avis que partage François Jaulin, qui plaide aussi pour que les facteurs humains et la pratique de la simulation pour développer les compétences non techniques (communication, leadership, connaissance de soi…) soient intégrés à la formation initiale des soignants.

« Les erreurs médicales coûtent très cher chaque année à l’hôpital public. Certaines entraînent des soignants épuisés dans des reconversions, dans un contexte de recrutement difficile », insiste le Dr Jaulin. « Avoir le sentiment du travail bien fait, c’est très satisfaisant, ça donne du sens à notre travail. Plus on installera cette culture, mieux on soignera les gens », conclut Cyril Goulenok.

Des formations aux facteurs humains de plus en plus nombreuses

Si la discipline reste encore assez peu développée au sein des hôpitaux français, depuis quelques années, les formations aux facteurs humains en santé se multiplient. Il existe aujourd’hui plusieurs formations universitaires d’une centaine d’heures sur un an, destinées aux professionnels de santé déjà en exercice, qui proposent d’obtenir un diplôme inter-universitaire (DIU), notamment à Paris-Saclay et tout récemment Bordeaux ou Toulouse.

Les facteurs humains ont aussi été intégrés dans plusieurs formations de santé. Au CHU de Rennes, une formation sur deux ans, réunissant internes et étudiants infirmiers-anesthésistes, a été mise en place en 2024. C’est la première fois qu’une formation mixte est créée. À terme, le CHU aimerait pouvoir former l’ensemble des internes de cette manière. Certains IFSI proposent aussi des conférences et des temps d’échanges sur le sujet à leurs étudiants.

S’il n’existe pas encore de simulations spécifiques aux facteurs humains, les simulations pour développer les compétences non-techniques permettent de travailler la communication interprofessionnelle, la gestion du stress dans des situations d’urgence, la reconnaissance des signes de fatigue… « La simulation est un très bon outil pour implémenter les facteurs humains en santé dans les services, confirme Soizic de Beaucorps, infirmière puéricultrice et formatrice en simulation. C’est ludique et ça permet d’appréhender les enjeux. »

* Tous les professionnels de santé cités dans cet article sont membres de l’association Facteurs humains en santé.

Manuella BINET

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Cet article a été publié dans ActuSoins Magazine
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