Les ACI, ou comment rémunérer ce qui est immatériel, mais essentiel

L’Assurance maladie et les syndicats de libéraux (dont les infirmiers) négocient le futur Accord conventionnel interprofessionnel (ACI), outil méconnu mais essentiel pour financer ce qui fait le plus de l’exercice en Maison de santé pluriprofessionnelle (MSP) : la coordination.

On connaît les négociations conventionnelles et de leur théâtralité coutumière : d’un côté, l’Assurance maladie, qui garde les clés du coffre-fort, et de l’autre, les syndicats de libéraux, qui déploient des trésors de persuasion pour parvenir à obtenir une amélioration de leur rémunération et de leurs conditions d’exercice. En fonction des professions concernées, ces rendez-vous rituels mettent face à face les représentants de la Sécu et, au plus, une demi-douzaine de syndicats représentatifs (trois dans le cas des Idels). Au cœur des discussions, on trouve l’enveloppe financière octroyée aux soignants de ville. Mais les négociations conventionnelles qui se sont ouvertes au mois de décembre dernier, et qui visent à établir un deuxième avenant à l’ACI, le cadre permettant de financer les missions des MSP, est d’une nature différente. Tout d’abord, elles réunissent autour de la table, face à l’Assurance maladie, une cinquantaine de syndicats représentatifs d’une dizaine de professions (médecins, infirmiers, kinés, podologues, etc.). Mais de plus, elles ont moins pour objet une augmentation des moyens financiers accordés (quoique ceux-ci restent essentiels) que la façon dont ils seront dépensés.

Mais avant d’explorer les spécificités de l’ACI, peut-être faut-il rappeler ce que sont les accords conventionnels. Mis en place dans les années 1970, ces contrats régissaient à l’origine les relations entre une profession donnée et l’Assurance maladie. Centrés au départ sur la question des tarifs et de la valorisation de chaque acte, ils ont progressivement englobé des portions de plus en plus grandes de l’exercice, et se sont grandement complexifiés ; que l’on songe à la dernière convention entre les Idels et l’Assurance maladie, avec son cortège de cotations et son Bilan de soins infirmiers (BSI), que certains n’hésitent pas à qualifier d’usine à gaz ! Mais ce n’est pas tout : de nouvelles formes d’exercice libéral apparaissant, il a fallu inventer les façons de les rémunérer. C’est ainsi que sont nées en 2017 l’ACI relatif aux MSP, et en 2019 celui qui concerne les Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS).

Cet article a été publié dans le n°56 d’ActuSoins magazine (mars 2025).

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Financer le collectif

« L’ACI est l’accord qui permet de financer la partie collective des actions menées par les maisons de santé, décrypte Emmanuelle Barlerin, infirmière libérale dans la Loire, coordinatrice de la MSP du Pays d’Urfé, et co-présidente d’AVECsanté, la fédération qui défend les intérêts des MSP. Les MSP sont constituées de professionnels qui s’organisent pour travailler sur des sujets de coordination, et il faut donc qu’ils puissent travailler sur le pilotage des projets concernant la prévention, la santé publique, les cas complexes, les parcours, les protocoles, etc. C’est pour cela qu’il y a une fonction de coordination, et l’ACI indemnise cette fonction-là. » C’est ainsi qu’en 2023, ce sont 150 millions d’euros qui ont été versés aux MSP au titre de l’ACI par l’Assurance maladie, ainsi que le précise son rapport « charges et produits » pour 2025. Un montant qui peut paraître modeste au regard de ceux qui concernent les différentes professions (5,6 milliards d’euros de dépenses de soins infirmiers prescrites par les médecins en 2023, par exemple, selon le même rapport « charges et produits »), mais qu’il faut prendre au sérieux.

Car l’exercice en MSP, bien qu’il soit encore minoritaire, est en plein développement : près de 2000 structures sont actives sur le territoire, et le gouvernement maintient son objectif de voir ce chiffre passer à 4 000 à l’horizon 2027. « L’enjeu de ces négociations est pour nous assez important, nous comptons environ 10 000 professionnels infirmiers dans ces structures, cela représente environ 10 % des infirmiers libéraux, nous sommes la première profession en termes de nombre de soignants impliqués », comptabilise Daniel Guillerm, président de la Fédération nationale des infirmiers (FNI), le principal syndicat d’infirmiers libéraux qui participe bien entendu à ces négociations. Reste que ces chiffres peuvent avoir un côté abstrait. Pour mieux comprendre à quoi servent ces millions d’euros, ce qu’ils apportent concrètement aux milliers d’infirmiers exerçant en MSP, le mieux est de se tourner vers les premiers concernés : les coordonnateurs de MSP, dont beaucoup sont aussi des infirmiers libéraux.

Un cahier des charges

« Les ACI sont pour nous comme une sorte de cahier des charges dans lequel nous prenons des engagements, explique Chrystelle Bihan, infirmière libérale et coordinatrice d’une MSP multisite autour de Plouescat, dans le Finistère. Certains critères sont obligatoires, d’autres sont facultatifs, ils sont listés dans un épais document, et à chaque fois que nous répondons à un critère, cela nous rapporte des points qui sont convertis en euros à la fin de l’année. » Certains des critères sont quantitatifs, d’autres plus qualitatifs (voir encadré). « L’objectif est de favoriser une prise en charge pluriprofessionnelle de nos patients en ville, et nous avons des critères qui nous permettent de dégager du temps pour se coordonner, indique Géraldine Coutard, elle aussi infirmière libérale, et coordinatrice du Pôle de santé du nord-ouest mayennais. Nous faisons ainsi des staffs deux fois par mois, comme cela se pratique en milieu hospitalier, ou encore des consultations conjointes : l’ACI nous incite à communiquer au maximum entre professionnels. »

Car c’est là toute la richesse, et peut-être aussi tout le paradoxe, des ACI : ils sont destinés à permettre à des libéraux rémunérés à l’acte, et donc par nature incités à s’occuper avant tout individuellement de leur propre patientèle, de consacrer du temps à l’action collective sans pour autant mettre en danger la viabilité de leur cabinet. Ce temps de coordination, souvent perçu comme immatériel, est bien sûr essentiel à la bonne prise en charge des patients dans un système de santé qui privilégie de plus en plus les notions de parcours de soins, de prise en charge partagée, etc. « Il y a un vrai enjeu à professionnaliser la fonction de coordination, fait valoir Emmanuelle Barlerin. C’est une fonction d’une grande utilité, qu’il faut valoriser. »

Paperasserie

Bien sûr, tout cela ne va pas sans une bonne dose de paperasserie. « L’un de mes rôles, en tant que coordinatrice, c’est de stimuler les équipes, d’organiser des réunions, d’assurer que la dynamique est toujours là, mais aussi de garder une traçabilité des actions, indique ainsi Chrystelle Bihan. En fin d’année, il faut déposer tous les justificatifs sur une plateforme dédiée aux ACI sur le site de l’Assurance maladie : combien de RCP [Réunion de concertation pluriprofessionnelle, ndlr] nous avons organisées, qui a assisté aux différentes réunions, et ainsi de suite. » Même poids du travail administratif du côté du nord-ouest mayennais. « Nous avons des feuilles d’émargement, un logiciel qui permet de suivre l’activité de la structure, et bien qu’il y ait un secrétariat au niveau du pôle, je dois tout vérifier », confirme Géraldine Coutard. De fait, en dehors du salaire des coordinateurs, une grande partie des montants de l’ACI rémunère les professionnels pour du temps passé en réunion.

Et il ne faut pas voir cette dernière remarque comme une critique. Sur le terrain, c’est ce temps de réunion qui permet de mettre en œuvre les actions concrètes des MSP. « Dans la partie obligatoire, par exemple, nos médecins sont engagés à avoir des horaires d’ouverture assez larges, et à réserver des créneaux pour les soins non programmés, illustre Chrystelle Bihan. Nous avons aussi travaillé sur un plan de crise sanitaire. » La partie facultative de l’ACI est tout aussi riche. « L’année dernière, nous nous sommes engagés dans une démarche qualité, par exemple, ce qui nous a permis de travailler sur des bonnes pratiques pour la rédaction des ordonnances, poursuit l’infirmière bretonne. Nous avons organisé des journées de préventions sur le cancer, et nous travaillons sur deux protocoles, le diabète et les saignées. » Géraldine Coutard ajoute que dans son pôle, l’ACI permet par exemple de « faire des consultations conjointes, ce qui permet d’améliorer la prise en charge de certains patients, par exemple pour les plaies ou pour le maintien à domicile ». À noter : les fonds de l’ACI sont également en grande partie dédiés à financer les logiciels de coordination indispensables au bon fonctionnement des équipes, les fameux Systèmes d’information partagés (SIP).

Pistes d’améliorations

Reste que les négociations qui se sont ouvertes en décembre ont pour objet d’apporter des améliorations au système en cours. Les discussions devraient se poursuivre au moins jusqu’au mois d’avril, voire au-delà en cas de blocage, et il est donc encore trop tôt pour savoir quelle en sera l’issue, mais on peut au moins dégager des tendances. L’objectif général avait été fixé par Geneviève Darrieussecq, alors ministre de la Santé, dans la lettre de cadrage qu’elle avait envoyée aux parties prenantes à l’automne, avant l’ouverture des travaux, et il peut être résumé en une formule : « sécuriser et consolider le déploiement des maisons de santé sur le territoire ». Cet objectif général était décliné dans la missive ministérielle en trois grands axes : simplifier les règles de rémunération, redonner du temps médical, et mieux reconnaître la notion d’équipe.

Voilà pour le cadrage, mais les discussions véritables, elles, entrent dans la mécanique des indicateurs, les fameux critères qui permettent aux MSP d’accumuler des points, et donc des financements. « Nous estimons par exemple que le critère de la patientèle “médecin traitant” n’est pas forcément celui qui correspond le mieux à notre activité, et que la file active collective serait plus pertinente, car elle prend en compte les patients qui peuvent être pris en charge par un infirmier ou un kiné de l’équipe, mais dont le médecin traitant ne fait pas partie de l’équipe, par exemple », avance Emmanuelle Barlerin, dont l’organisation, AVECsanté, participe aux négociations, mais seulement avec le statut d’observateur. La co-présidente ajoute qu’AVECsanté souhaite aussi évoquer, par exemple, la possibilité de mieux accueillir des étudiants, « car nous voulons que nos maisons de santé soient des lieux de stage ».

Certains sujets prêtent par ailleurs à des divergences entre les organisations, comme celui des infirmiers d’équipe, promu par AVECsanté. « Les maisons de santé ont des missions en termes de prévention, de parcours, de santé publique, d’accès aux soins non programmés pour lesquels nous pensons qu’un tel métier peut être utile, même si le terme peut être amené à évoluer, justifie Emmanuelle Barlerin. Dans ces domaines, nous pensons qu’un professionnel de santé capable par exemple d’évaluer le degré d’urgence, peut rendre un réel service. » Mais cette idée d’un professionnel qui ne serait pas le coordinateur, mais qui assurerait des missions pour l’ensemble de la structure ne plaît pas à tout le monde, y compris dans le monde infirmier. « Les infirmiers n’ont pas vocation à être les factotums des MSP, s’indigne Daniel Guillerm. Derrière les missions qui sont évoquées pour les infirmiers d’équipe, on perçoit une demande qui émane des syndicats de médecins, et qui vise à avoir des professionnels disponibles davantage pour les médecins que pour les autres soignants. »

Récompenser les formations

Les infirmiers sur le terrain ont aussi des idées à faire valoir, même si toutes ne seront probablement pas entendues lors des négociations. « Je pense que les formations à la coordination de structure qui existent devraient devenir un Diplôme d’État, quitte à ce que les études soient un peu plus poussées, avance ainsi Chrystelle Bihan. Il faudrait que le métier de coordinateur devienne une profession à part entière, et qu’à terme le fait d’avoir au sein de l’équipe un coordinateur professionnel soit obligatoire, ou au moins que ce soit valorisé au niveau de l’ACI. » Géraldine Coutard, pour sa part, pense que « renforcer l’implication des usagers dans les maisons de santé est une chose qui ne peut que nous faire progresser ».

Reste la question des moyens, qui, de manière surprenante, ne semble pas la plus centrale. « Ce n’est pas forcément la question principale, notamment parce que si nos financements augmentent, certaines de nos charges risquent d’augmenter aussi », avance Géraldine Coutard. On peut par exemple penser aux éditeurs de logiciels, qui, voyant les subventions pour les SIP des MSP augmenter, pourraient être tentés d’aligner leurs prix. « On ne peut pas envisager de rester à enveloppe constante, estime tout de même Emmanuelle Barlerin. L’Assurance maladie a fixé un objectif de 4 000 MSP, il faut se donner les moyens. Mais on ne veut pas fixer de pourcentage supplémentaire, ce qui nous intéresse davantage, c’est davantage la manière dont les financements additionnels seront distribués. » Cette distribution permettra-t-elle un meilleur développement des soins coordonnés ? Réponse à la fin des négociations !

La rémunération des MSP en pratique

À l’heure actuelle, c’est-à-dire avant la conclusion des négociations en cours, la rémunération des MSP est fonction du nombre de points obtenus par la structure, chaque point valant sept euros, le montant total dépendant de la patientèle « médecin traitant » suivie, et pouvant être ajusté en fonction de la précarité de la population desservie. Une avance est versée à la structure au plus tard le 30 avril, et le solde à la fin de l’année. On distingue trois types d’indicateurs.

Les indicateurs dits « prérequis socles » sont obligatoires, toutes les structures doivent les satisfaire pour avoir accès au financement, et ils sont au nombre de quatre :

• Horaires d’ouverture et soins non programmés (par exemple, amplitude horaire de 8 à 20 heures en semaine) ;
• Réponse aux crises sanitaires graves (rédaction d’un plan de préparation) ;
• Fonction de coordination (cette fonction doit être assurée par des personnes exerçant dans la MSP ou par une personne recrutée spécifiquement) ;
• Système d’information niveau standard (un SIP labellisé doit être mis en place).

Viennent ensuite les indicateurs dit « socles », qui s’appliquent à toutes les structures, et qui sont au nombre de deux :

• Concertation pluriprofessionnelle (au moins six RCP doivent être organisées dans l’année) ;
• Élaboration de protocoles pluriprofessionnels pour les patients nécessitant une intervention coordonnée.

Enfin, les MSP peuvent s’engager sur une batterie d’indicateurs « optionnels » :

• Diversification de l’offre de soins (présence de spécialités médicales, d’un pharmacien…) ;
• Accueil d’au moins un médecin intervenant dans la structure dans le cadre d’un Contrat de solidarité territoriale médecin (CSTM) ;
• Missions de santé publique (en faveur de la couverture vaccinale, de la prévention du suicide…) ;
• Implication des usagers (mise en place d’outils de consultation ou de co-construction des projets avec les patients) ;
• Implication d’au moins 50 % des médecins dans les soins non programmés en lien avec le dispositif de Service d’accès aux soins (SAS) ;
• Formation des jeunes professionnels (au moins deux stages par an) ;
• Coordination externe (mise en place de procédure pour transmettre les données de santé hors de la structure) ;
• Démarche qualité (mise en place d’une démarche d’auto-évaluation) ;
• Protocoles nationaux de coopération des soins non programmés (mise en place des six protocoles liés aux soins non-programmés par les kinés, les pharmaciens et les infirmiers) ;
• Parcours insuffisance cardiaque (participation au parcours défini au niveau national) ;
• Coordination d’un parcours surpoids ou obésité de l’enfant (participation au parcours défini au niveau national) ;
• Système d’information niveau avancé (mise en place d’un système de SIP labellisé « avancé »).

Adrien Renaud

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Cet article a été publié dans ActuSoins Magazine
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