Former et entraîner les soignants pour faire face aux crises

La crise sanitaire récemment, les attentats il y a quelques années, les changements climatiques qui peuvent surprendre à tout moment, les accidents de train, de bus… L’ensemble de ces événements a des conséquences sur l’organisation des soins. La formation des soignants à ce type de crises pouvant générer un grand nombre de victimes s’avère alors indispensable. 

Cet article a été publié dans le n°43 d'ActuSoins Magazine (décembre-janvier-février 2022). Il est à présent en accès libre. 

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Exercice Damage Control grandeur nature au Centre d'enseignement des soins d'urgence (CESU 76). © CESU 76

« L’actualité récente nous a montré que tout le monde pouvait un jour être amené à vivre une crise, souligne Estelle Thevenet, infirmière et formatrice pour CrisiSoft (voir encadré). Mais c’est souvent lorsque nous y sommes confrontés que nous nous rendons compte de la nécessité de savoir travailler en mode ″crise″ alors que nous n’en connaissons pas forcément les tenants et aboutissants, notamment parce que nous n’y avons pas été entrainés ou sensibilisés. »

« Ce qui permet d’avoir des professionnels paramédicaux et médicaux opérationnels, c’est l’entrainement régulier car nous ne vivons pas tous les jours une situation de crise et, si nous attendons d’être en situation critique pour acquérir de l’expérience, cela ne va pas fonctionner », complète le Dr Davy Murgue, fondateur de CrisiSoft.

Se former pour l’adaptabilité

Exercice en Guadeloupe, en février 2020, organisé par l'Afcopil, avec le soutien du RAID et du SAMU 971, pour sensibiliser les infirmiers libéraux à la conduite à tenir en situation d'attentat générant de nombreuses victimes (voir encadré). © Ayoub Benkarroum

La formation des soignants s’avère essentielle d’abord pour leur adaptabilité. « Dans le cadre d’un contexte de crise, il est impératif de changer sa manière de penser, estime Bruno Debien, professeur en anesthésie-réanimation et médecine d'urgence, ancien médecin militaire, fondateur de l’organisme de formation Emergensim. Sur le terrain, en pré-hospitalier, ce n’est plus une équipe de Smur pour un blessé mais un travail collectif ″à la chaîne″ qui doit se mettre en place. Que ce soit pour un attentat, un tremblement de terre ou un accident de train, la démarche est identique : ramasser, trier, apporter les premiers soins et ensuite évacuer. »

Cette différence organisationnelle et de prise en charge nécessite une formation des acteurs intervenant en pré-hospitalier et à l’hôpital. « L’organisation des exercices NOVI pour ″nombreuses victimes ″ à grande échelle est établissement-dépendant », poursuit le Pr Debien. Elle est indispensable parce que la culture de la gestion de crise n’est pas prioritaire au sein de la formation infirmière.

Le Pr Debien propose, via son organisme de formation, d’entraîner les équipes hospitalières composées notamment d’infirmiers des services de réanimation, d’urgence ou encore d’infirmiers anesthésistes et de soignants du Smur, certes aguerris à l’urgence, mais pas nécessairement à ce type d’urgences.

La formation porte à la fois sur des gestes techniques et sur l’organisationnel. Il propose notamment des ateliers de simulation procédurale afin que la réalisation des gestes techniques devienne automatique (coniotomie, arrêt des hémorragies avec garrots tourniquets ou de fortune, drainage d’épanchements d’air ou de sang). Il présente également un retour d’expérience, en vidéo, sur les attentats de Paris et organise, en simulation, un triage de victimes d’attentats. En fin de journée, les IDE vivent trois scenarios de simulation avec un mannequin haute-fidélité. La rétention de ce type de formation est forcément plus longue car la plupart des soignants formés détiennent déjà les compétences techniques de base.

Simulation de grande ampleur dans un Ifsi savoyard

L’Institut de formation en soins infirmiers (Ifsi) du Centre hospitalier Annecy Genevois (Haute-Savoie) aussi a mis en situation les étudiants en soins infirmiers (ESI), lors d’exercices de simulation de catastrophe de grande ampleur avec un grand nombre de victimes. « Notre objectif était de transmettre des enseignements aux ESI en tant que réalisateurs et acteurs de la simulation de masse, et ce, au bénéfice des sapeurs-pompiers », rapporte Laurent Thuez, cadre supérieur de santé en charge de la formation continue au sein de l’Ifsi du Centre hospitalier Annecy Genevois.

Les ESI répartis en groupes-projets ont, pendant 36 heures, contribué à la conduite de l’événement catastrophe, organisé notamment sur un site militaire dédié, permettant de simuler un tremblement de terre. « Ils ont vécu une expérience pédagogique innovante, en expérimentant une situation de crise, et en apprenant à s’adapter, à être réactifs et à évoluer dans un monde désorganisé, soutient-il. Ils ont pu voir la difficulté de prendre des décisions dans ce type de situation. »

Côté sapeurs-pompiers, « l’objectif n’était pas de travailler les techniques de soins, mais celles de la gestion de crise et de l’organisation », explique Jean-Claude Cordeau, infirmier en chef du Service départemental d’incendie et de secours (SDIS) 74. Et d’ajouter : « Nous sommes sur des objectifs d’adaptabilité à la situation qui impliquent, en amont, une connaissance parfaite de la technicité des gestes de secours pour que le professionnel de santé puisse se consacrer à la gestion de l’imprévu. »

Les infirmiers sapeurs-pompiers devaient donc adopter une posture adaptée à la situation de crise, en fonction du poste occupé, c’est-à-dire d’un point de vue technique et organisationnel, pour le soin, ou d’un point de vue gestion du personnel et logistique, pour l’opérationnel. « La notion d’adaptabilité et donc d’anticipation est le noyau central permettant une gestion optimale de la situation », assure-t-il.

Savoir encadrer

Dans le cadre d'une formation sur la gestion du stress proposée par l'Afcopil, une infirmière doit réaliser un acte technique immédiatement après avoir été soumise à plusieurs situations de stress. © Ayoub Benkarroum.

Si sur le terrain, les soignants doivent être formés aux gestes techniques et à l’opérationnel, la formation doit également permettre d’anticiper la crise. « La gestion de crise, c’est simple et transposable. L’objectif est de comprendre une situation et de permettre la prise de décision, afin d’éviter l’impact de la crise », souligne Ziad Touat, chef de projet, chez Crisotech (groupe Deveryware), entreprise de conseil et de formation en gestion de crise, communication de crise et médiatraining.  

A l’hôpital, la problématique repose sur l’émotion et la définition de la responsabilité de chacun. Le personnel soignant et administratif est sous pression. « Face à une crise, chacun peut entrer dans un état de sidération, ce qui génère une perte de temps dans la prise en charge du patient, donc une perte de chance », rappelle Ziad Touat.

Il conseille la mise en place d’une organisation de crise afin de limiter cet effet, afin que personne ne se sente dépassé. Une organisation qui peut prendre la forme d’une check-list « afin d’anticiper, dans le service concerné, toute rupture capacitaire ou de s’assurer que l’information a bien été transmise, donne-t-il en exemple. La coordination entre les services, en temps normal et encore plus en temps de crise, est indispensable. » C’est le cas également au sein même de l’équipe car souvent « la communication est très ascendante, constate-t-il. Or il faut communiquer avec les équipes pour montrer tout ce qui est mis en œuvre pour gérer la crise et ainsi éviter que les soignants se sentent démunis. »  

Acquérir des réflexes

Cette acculturation passe aussi par la formation des encadrants, ce qui « ne peut que contribuer à l’efficacité de la gestion de crise », estime Sylvie Leroux, sage-femme, cadre supérieur de santé au sein du Centre hospitalier Annecy Genevois, à l’origine, avec Laurent Thuez, d’une formation, via la simulation, sur le management de la gestion de crise pour l’encadrement.

« Avec la simulation, on apporte une base, une méthodologie, qui peut être utilisée par les cadres pour la gestion de toute crise. Être sensibilisés à la méthode, leur permet d’acquérir des réflexes », soutient-elle, précisant que trois sessions ont déjà eu lieu ces trois dernières années avec dix à douze personnes. Cette formation sur deux jours a pour objectif d’apprendre à compartimenter les problématiques : gérer la communication, adopter une certaine posture, être à l’écoute de l’équipe, poser la problématique et l’expliquer.

« On leur apprend à faire des choix décisionnels en tenant compte des bénéfices et des risques », indique Laurent Thuez. Une formation que Sylvie Leroux a pu elle-même mettre à profit récemment. « Pendant la crise sanitaire, j’ai eu des missions transversales à remplir, notamment gérer, avec d’autres cadres supérieurs, le déploiement de lits supplémentaires pour les hospitalisations, témoigne-t-elle. Dans un premier temps, la prise de décision n’était pas cadrée. Mais comme j’ai suivi la formation, j’ai proposé de nous organiser en appliquant la méthodologie que j’avais apprise. Sans la formation, je n’aurais pas eu ce réflexe. » Les retours des équipes sont très positifs, car les cadres se disent mieux préparés à gérer une crise. Et aujourd’hui, ils sont demandeurs d’une analyse des pratiques professionnelles.

L’importance du débriefing

Souvent oublié, le débriefing post-situation de crise a pourtant toute son importance. Il est souvent délaissé du fait du retour des équipes à leur routine. Il est vrai que son organisation demande un effort, notamment pour rassembler toutes les parties prenantes et, une fois la crise passée, il est moins naturel de l’envisager. « Et souvent, lorsque ce debriefing est organisé, il n’implique que le niveau stratégique, alors que les équipes opérationnelles doivent également l’être », conseille Ziad Touat.

Cette omission « empêche de prendre le temps de bien comprendre l’organisation mise en place pendant la crise,ajoute-t-il. Il est pourtant important d’échanger sur cette gestion afin d’analyser et de communiquer pour ainsi mieux prévenir ce qui a potentiellement été mal géré et éviter que cela ne se reproduise. » C’est également indispensable pour éviter le choc émotionnel des soignants, comme c’est le cas actuellement avec la crise sanitaire et les démissions massives.

Dans le cadre des formations qu’il dispense, le Pr Debien constate également que les débriefings sont rarement effectués. « Lorsque nous formons des cadres et des médecins, nous insistons auprès d’eux sur la nécessité d’organiser des débriefings avec leurs équipes », explique-t-il. Et de raconter : « Il nous est arrivés d’intervenir pour effectuer des simulations ou des scénarios d’urgence et de nous retrouver face à des soignants en pleurs car ils avaient vécu une crise qui n’avait pas été débriefée. »

Face aux crises du quotidien

 Les infirmiers libéraux sont eux aussi concernés par l’analyse post-crise. D’ailleurs, l’organisme de formation Afcopil, leur propose des formations notamment sur les méthodes d’améliorations et d’adaptations comportementales. Une formation qui se déroule post-covid, à une période où les soignants sont fatigués et confrontés à une forme de résilience. L’objectif est de donner des outils pour repartir ″au combat″ et « pour savoir se reprojeter dans l’après »,indique Gilles Chollet, infirmier libéral et formateur à l’Afcopil.

Il faut donner aux Idels les bonnes armes pour identifier les facteurs de stress, maîtriser et savoir se relâcher en sollicitant des ressources. Avec cette formation, l’objectif est de repositionner l’individu au centre, afin de gérer sa propre crise quotidienne et de donner à l’infirmier tous les moyens de gérer des situations exceptionnelles, lutter contre le stress du moment avec les armes dont il dispose au quotidien. Parmi elles : se poser, faire un bilan, puis adopter des techniques d’anticipation et de relaxation.

 « Il s’agit de partir d’une crise pour se préparer à la suivante en restant connecté à soi et à ses émotions », ajoute Gilles Cholet. Il est donc intéressant de se former aux crises du quotidien pour être opérationnels pour les crises majeures. C’est d’autant plus important - et cela s’est vérifié avec la crise sanitaire - « qu’on a l’impression que les soignants sont invincibles et qu’ils parviennent à se dégager de chaque impact émotionnel, pointe du doigt Ziad Touat. Or, la limitation de cet impact émotionnel est un mur qui peut s’effondrer. Et l’absence de suivi psychologique peut avoir un écho en temps de crise. » 

Laure Martin

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« On est individuellement compétent et collectivement perfectible »

Alexandre Benoist, infirmier anesthésiste (Iade) et ingénieur biomédicale au CH de Chalon-sur-Saône (Bourgogne-Franche-Comté) (avec photo ©DR)

« J’ai suivi une formation ″attentat″ dans le cadre du centre de simulation GHT Nord Saône-et-Loire avec Emergensim. A la suite des attentats de 2015, les tutelles ont fortement incité les établissements à former le personnel soignant aux situations de crise et plus particulièrement à la prise en charge des victimes d’attentats, c’est-à-dire au tri et à la sécurisation de la zone. Il s’agit d’un type d’organisation que nous ne connaissions pas et auquel nous ne sommes pas formés à l’Ifsi. Il est donc important d’instruire les acteurs du soin à cette philosophie, au travail d’équipe et à la chaîne de soin.

Cette formation nous apprend à structurer notre organisation avec une check-list et à intervenir en appliquant la méthode militaire de prise en charge des blessés, Safe Marche Ryan. Il s’agit d’un mode de prise en charge rassurant et structurant, apportant une forme de sureté. Même si j’ai suivi cette formation il y a quelques années, elle m’a marquée et désormais ce fonctionnement est un réflexe. D’autant plus que j’ai également suivi des ateliers pratiques sur la pose du garrot ainsi que des scenarios de simulation avec l’arrivée d’un patient et la mise en place concrète du Safe Marche Ryan. Aujourd’hui, il me faudrait une mise à jour mais l’impact cognitif est bien réel.

Ce type de formation me paraît essentiel, surtout pour les Iade car dans notre carrière, nous devons rarement réagir dans l’urgence, mais le jour où nous devons le faire, nos gestes doivent être sûrs et précis. Nous nous entraînons quotidiennement à des problématiques exceptionnelles pour que le jour-J, nous ne soyons pas en surcharge mentale, ce qui pourrait inhiber l’action.

Quant au débriefing, il fait partie de l’expérience. Le retour d’expérience est essentiel mais aujourd’hui, il manque dans nos organisations de soins. Comme nous travaillons à flux tendu, nous ne prenons pas le temps d’apprendre de nos expériences. Se former, maintenir à jour ses connaissances collectivement et individuellement devrait être la règle car on est individuellement compétent et collectivement perfectible. »

L.M

« Il faut se former à l’exceptionnel pour créer des habitudes »

Stéphanie Rousseau, cadre Iade au CH de Semur-en-Auxois (Bourgogne-Franche Comté)

« A la suite des attentats, il y a eu une prise de conscience dans les hôpitaux sur la nécessité de former les professionnels de santé à du ″non quotidien ″. Car nous avons certes l’habitude de l’urgence préhospitalière et des urgences mais nous ne sommes pas préparés à l’arrivée massive de victimes. A cette période, les décideurs ont réalisé que les plans blancs n’étaient peut-être pas adaptés à ce qui avait été vécu pendant les attentats : l’arrivée aux urgences de victimes blessées par des armes de guerre, les menaces des terroristes. Ce n’est pas le type de prises en charge que nous connaissons habituellement.

L’avantage avec cette formation ″attentat″ d’Emergensim, c’est de bénéficier du retour d’expérience de ceux qui ont vécu les attentats. Il est toujours enrichissant pour les soignants d’échanger sur les difficultés liées aux limites que d’autres, sur place, ont rencontré et sur les enseignements qu’ils en ont tiré. Cela permet de se confronter avec d’autres soignants, qui peuvent partager des astuces pour ainsi faire évoluer les pratiques professionnelles.

Nous avons l’habitude en Smur, de réaliser des actes de A à Z en préhospitalier. Avec cette formation, nous apprenons l’intérêt de soigner uniquement pour gérer l’urgence donc pour éviter le décès afin, ensuite, de passer le relais pour prendre en charge le patient suivant. Nous apprenons ces gestes de sauvetage dans le cadre de séances de simulation avec un mannequin haute-fidélité permettant de mettre en pratique ce que nous avons vu en atelier. Les attentats ont fait évoluer les mentalités et désormais nous nous rapprochons des méthodes militaires. Il est impératif de se former à l’exceptionnel de manière récurrente pour créer des habitudes et des réflexes. J’étais vraiment satisfaite de cette formation. C’est un enrichissement personnel et collectif. »

L.M

Les libéraux, maillons de la chaîne de secours

© Ayoub Benkarroum

En février 2020, lors de deux journées scientifiques sur les situations sanitaires exceptionnelles, l’Afcopil a organisé, avec le soutien du RAID et du SAMU 971, un exercice pour sensibiliser les infirmiers libéraux (idels) à la conduite à tenir en situation d’attentat générant de nombreuses victimes. Cette formation, ouverte aux personnels libéraux et hospitaliers, s’est déroulée en Guadeloupe.

Un scénario de crise a été pensé et vécu par les participants à la formation : un groupe d’infirmiers est installé à une terrasse d’hôtel lorsqu’un homme masqué surgit et commence à mitrailler la foule. Le groupe d’infirmiers se cache et le RAID intervient rapidement pour neutraliser l’assaillant. Les soignants se retrouvent à devoir agir pour soigner au mieux les victimes en attendant les secours. Se pose alors la question de l’action à mettre en place.

Cet exercice, qui a clôturé les deux journées scientifiques dédiées à l’urgence, a permis de mener une réflexion « pour inciter les professionnels à mieux comprendre leurs limites, apprendre à façonner une conduite réaliste face à la tension d’une situation extrême et à réfléchir à leur juste place » face à un tel événement. 

Sans jouer un rôle de primo-intervenants, les idels peuvent être témoins de situations de crise, donc devenir acteurs de l’organisation d’une réponse sanitaire efficace. Leur savoir-faire infirmier les mets en capacité à accomplir des gestes de premier secours dans des délais très courts. « En posant des garrots tourniquets comme en rassurant les victimes, ils optimisent l’engagement de la chaîne des secours et contribuent à éviter des morts. » De fait, en s’intégrant à une coordination globale de la chaine de secours, ils peuvent être les premiers « sauveteurs » et contribuer à fluidifier les circuits d’évacuation.

L.M

Un outil de gestion de crise

L’entreprise CrisiSoft a créé un outil facilitateur de gestion de crise pour centraliser toutes les informations pour l’ensemble de acteurs impliqués dans une crise et devant y avoir accès. Dans une situation de crise, de nombreuses actions sont menées par les équipes impliquées : prévenir les responsables, prévoir des renforts en personnel, s’informer sur les places d’hospitalisation pour évacuer le flux de victimes, les traiter par degré d’urgence…

« Il faut compresser le temps pour que les victimes les plus graves soient rapidement prises en charge à l’hôpital »,souligne le Dr Davy Murgue, fondateur de CrisiSoft. L’outil permet de séquencer toutes les actions à effectuer lors d’un événement critique, de s’entraîner sur chaque étape, pour être opérationnel le jour J et connaître les process. Le logiciel offre aussi la possibilité de créer des procédures en amont et enfin de permettre aux équipes, le jour d’une crise, de choisir la plus adaptée à la situation vécue.

 L’outil peut être déployé au niveau tactique de la salle de crise du Samu et sur le terrain avec les équipes du Smur équipées avec des terminaux mobiles, des tablettes et des téléphones. « La personne équipée à savoir l’infirmier, le médecin ou l’ambulancier, va pouvoir renseigner dans l’outil toutes les informations sur les patients pris en charge, afin de les faire circuler en temps réel, jusqu’à la salle de gestion de crise et inversement », indique Estelle Thevenet, infirmière et formatrice pour CrisiSoft. La salle de crise peut alors anticiper la prise en charge des victimes, chercher des lits disponibles, etc.

L’objectif est également de transmettre les informations aux équipes soignants hospitalières, afin qu’elles ne découvrent pas le profil des patients en situation critique à leur arrivée à l’hôpital. « Ainsi, lors de la transmission, l’échange pourra être consacré à l’information critique », rapporte le Dr Murgue. L’outil permet aussi d’analyser de manière objective la prise en charge qui a été déployée pour une analyse post-crise. A ce jour, quatre sites sont équipés, et à la fin du premier semestre 2022, six établissements supplémentaires le seront également.

L.M