A La Réunion, une CPTS expérimentale travaille sur le dépistage précoce des troubles liés à l’âge

Repérer tôt les troubles liés à l’âge et mettre en œuvre des parcours de soin personnalisés pour éviter le passage aux urgences, l’hospitalisation ou le placement en EHPA(D), c’est la mission sur laquelle travaillent des professionnels de santé libéraux dans le sud de La Réunion et notamment le président de l’URPS infirmiers Océan Indien.

Alain Duval, président URPS infirmiers Océan Indien. © DR

Alain Duval, infirmier libéral, est très impliqué dans une CPTS expérimentale dans le sud de l’île qui s’est donné pour mission le repérage précoce des pathologies de l’âge.

« Le but est de créer des outils d’évaluation permettant de repérer, évaluer et alerter dès les premiers signes de dégradation de l’état de la personne âgée. Ces grilles d’évaluation vont être réalisées avec l’expertise de tous les professionnels de santé impliqués dans la CPTS, en s’appuyant sur les référentiels existants publiés par la DREES. Une fois ce travail terminé, les outils concernant le repérage des troubles liés à l’âge seront à la disposition de toutes les CPTS qui se créeront sur le territoire réunionnais », explique-t-il, convaincu que trop souvent on retrouve aux urgences et en hospitalisation des personnes âgées qui n’ont rien à y faire, avec un bilan réalisé dans la précipitation.

Les infirmiers libéraux en première ligne

Or, à La Réunion plus qu’en métropole, l’hospitalisation ou le placement en établissement spécialisé peut être compliqué. « La maison de retraite, ce n’est pas dans la culture réunionnaise où les familles prennent encore en charge leurs anciens. Quant à l’hospitalisation, les conditions ne sont pas optimales, les services de gériatrie sont débordés, il manque des lits. On peut éviter l’engorgement des urgences et le traumatisme pour la personne âgée hors de chez elle en optimisant la coordination entre les proches aidants et les professionnels de santé libéraux, et dans ce domaine les infirmiers sont en première ligne. »

Aider les aidants à repérer les premiers troubles

Pour le président de l’URPS infirmiers OI, les CPTS vont permettre aux infirmiers libéraux de participer activement au repérage précoce par leur expertise, même s’il reconnait que le repérage des fragilités ne passe pas toujours par les professionnels de santé. « Ce sont les aidants, conjoint, enfants, proches ou aide-ménagère, qui sont les mieux placés pour constater des troubles de l’équilibre, de l’élocution, de la cognition, les pertes de mémoire… Ces aidants peuvent informer très vite l’infirmier libéral s’il passe régulièrement pour des soins ou sinon le médecin traitant. »

Selon lui, il serait judicieux de former les aidants à ce repérage, par des petits ateliers d’une heure ou deux, avec des grilles d’évaluation mises à leur disposition ainsi qu’à celle des personnels médico-sociaux. « Les infirmiers libéraux ont leur place à prendre dans ces formations », estime Alain Duval. Comme dans les tests à mener au domicile du patient : « En repérage précoce, le bilan peut être fait à domicile par l’infirmier libéral ou par les travailleurs sociaux pour les tests cognitifs, de la marche et de la mémoire, par exemple, et par un kiné pour les tests d’équilibre ».

Des outils utiles pour la prise en charge pluridisciplinaire

Les grilles d’évaluation partagées entre professionnels de santé au sein de la CPTS permettraient alors d’élaborer des parcours personnalisés de soins (PPS) pluridisciplinaires. « Grâce aux agendas partagés, à la téléconsultation, il est possible aujourd’hui d’optimiser la prise en charge du patient âgé hors de l’hôpital. Une personne âgée, sans pathologie associée, n’a pas sa place à l’hôpital pour des troubles liés à l’âge et pas forcément davantage en EHPA(D). Tant qu’on n’est pas confronté à une pathologie impliquant une importante perte d’autonomie, on peut améliorer l’état du patient âgé tout en le maintenant à domicile avec des soins appropriés. Mais il faut de la coordination entre aidants, professionnels de santé, établissements de santé et médico-sociaux », conclut Alain Duval. C’est justement pour cela que les CPTS ont été conçues…

Mireille Legait

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