Dans la fabrique des budgets hospitaliers

Comment décide-t-on du budget dont dispose chaque hôpital ? Qu’est-ce au juste que la Tarification à l’activité (T2A), qui concentre les critiques mais dont il est si difficile de sortir ? Quels sont les systèmes de financement alternatifs ? Petite plongée dans la mécanique financière des établissements.


Si on écoute les soignants, ils sont ridiculement faibles, et il faut les augmenter. Si on écoute Bercy, ils sont monstrueux, et il faut les contenir. Les budgets hospitaliers attirent tous les regards, et c’est peu de dire que les avis divergent à leur propos. Mais un point au moins fait consensus : la manière dont ils sont calculés doit changer, car la T2A, qui représente environ les trois quarts des ressources des établissements de Médecine, chirurgie et obstétrique (MCO), est critiquée de toutes parts.

Le mieux placé pour en parler est très certainement le député et neurologue Olivier Véran (La République en marche), rapporteur de la commission des Affaires sociales à l’Assemblée nationale qui a sous la législature précédente rédigé deux rapports (ici et ) sur le financement des hôpitaux. « A l’origine, la T2A devait être uniquement une façon de répartir une enveloppe budgétaire, et elle est devenue un moyen de pilotage des unités de soins », regrette le parlementaire grenoblois.

Course à l’acte

Il faut dire que le principe de fonctionnement de la T2A n’est pas dénué d’effets pervers : à chaque patient pris en charge à l’hôpital correspond, en fonction de la pathologie dont il souffre et des actes qui sont pratiqués lors de sa prise en charge, un tarif sur lequel se fonde l’Assurance maladie pour rémunérer l’établissement. Tout se passe donc comme si l’hôpital avait intérêt à ce qu’il y ait le plus de malades possible, et à les traiter le plus vite possible. D’où une certaine « course à l’acte », dénoncée par Olivier Véran et par bien d’autres voix du monde de la santé.

Autre problème pointé par Olivier Véran : la T2A n’empêche pas une certaine « inadéquation entre le budget théorique et le budget réel ». Un langage un peu abscons qui cache une réalité triviale : la T2A a quelque chose d’un jeu de dupes. Car si elle incite les établissements à travailler plus pour gagner plus, les ressources ne sont pas illimitées. Si les établissements commencent à coûter trop cher, il est assez simple pour les tutelles de… baisser les tarifs pour ne pas dépasser leur budget.

Des alternatives faiblardes

Bien sûr, la T2A n’est pas l’unique mode de financement des hôpitaux. Les hôpitaux psychiatriques publics, par exemple, continuent à fonctionner selon le système qui régissait auparavant leurs homologues de MCO : celui de la dotation globale, qui repose sur un budget reconduit d’année en année et évoluant au gré des négociations avec les tutelles. Une partie du financement des établissements de MCO continue par ailleurs à provenir de dotations allouées notamment par les Agences régionales de santé (ARS) : les Missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (Migac), qui permettent par exemple de financer la veille épidémiologique, certains investissements, etc…

Reste que la T2A, introduite dans notre système au début des années 2000, est devenue hégémonique, malgré les défauts qu’on lui prête souvent. L’une des raisons de son succès réside dans les inconvénients des solutions alternatives. « Il est vrai que la T2A entraîne une forme de pression productiviste, mais tout relâchement de cette pression se traduit par un allongement des files d'attente », estime par exemple Félix Faucon, haut fonctionnaire qui a participé à la mise en place de la T2A au ministère de la Santé dans les années 2000, et qui enseigne aujourd’hui à Sciences-Po. « L’alternative, c’est donc d’expliquer aux patients qu'ils peuvent attendre. »

En route vers les forfaits

Pas d’alternative ? Pas tout à fait. Les pouvoirs publics tentent d’introduire progressivement de nouveaux modes de financement. C’est ainsi que le Projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) actuellement en discussion prévoit notamment l’introduction de rémunérations forfaitaires pour la prise en charge du diabète et de l’insuffisance rénale chronique. Concrètement, l’hôpital ne sera plus payé pour une séance de dialyse, mais pour la prise en charge d’un patient insuffisant rénal chronique pour une durée déterminée.

Le gouvernement a d’ores et déjà annoncé que le montant nécessaire au financement de ces forfaits serait prélevé sur l’enveloppe de la T2A. Une extension a par ailleurs été annoncée à d’autres pathologies, ainsi qu’aux professionnels de ville. Mais il faudra attendre les prochains PLFSS pour que ces développements voient le jour : en matière de financement hospitalier comme ailleurs dans le secteur de la santé, les changements ne peuvent intervenir que graduellement. Si la T2A doit mourir un jour, ce sera de mort lente.

Adrien Renaud

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