Comment l’hôpital public est-il financé ?
C’est entendu, l’hôpital public est financé par de l’argent… public. Mais en pratique, comment ces sommes lui sont-elles versées ? Et en quoi la gestion d’un établissement sanitaire diffère-t-elle de celle d’une entreprise ? Réponses au plus près du terrain, avec des dirigeants qui ont l’habitude de mettre les mains dans le cambouis financier.
La santé n’a pas de prix, mais elle a un coût : l’adage a le don d’irriter les soignants aux prises avec les restrictions budgétaires.
Mais dans un monde où chaque euro dépensé dans un service est un euro qui manquera ailleurs, il est primordial de comprendre d’où vient l’argent qui fait tourner les hôpitaux, et comment il est géré. ActuSoins a donc décidé de partir à la rencontre de ceux qui sont plus à l’aise avec un tableur Excel qu’avec un pilulier ou un tensiomètre.
« Notre principal financement vient de la CPAM [Caisse primaire d’Assurance maladie, ndlr] », explique Olivier Ponties, directeur adjoint au Centre hospitalier de Rodez où il est notamment en charge des finances. « Ce sont donc les cotisations prélevées sur vos feuilles de salaire qui nous permettent de fonctionner. »
Concrètement, chaque fois qu’un patient est pris en charge, l’hôpital établit une facture qui dépend des actes effectués, de la durée de séjour, des raisons de l’hospitalisation, etc. « Et à la fin de chaque mois, nous envoyons la liste à la CPAM, qui nous verse l’argent correspondant », détaille le fonctionnaire.
Un financement majoritairement assuré par la Sécu
De fait, d’après le Panorama 2019 des établissements de santé, l’Assurance maladie représentait en 2017 77 % des recettes inscrites au budget principal des hôpitaux publics français : 54 milliards d’euros sur 69,7.
Les complémentaires santé et le tiers payant, réglé directement par les patients, ne représentaient que 8 % du total. « Nous ne facturons pas les complémentaires de manière mensuelle, mais au fil de l’eau », précise Olivier Pontiès.
Quant au reste à charge des patients, le directeur adjoint précise qu’il est minime dans le financement de son établissement, « même si les gens ont l’impression de payer beaucoup. » La facturation est en tout cas un travail qui mobilise beaucoup de monde. Au total, l’Aveyronnais estime que « dans un hôpital comme celui de Rodez, une vingtaine de personnes travaillent à ce processus ».
En plus de ces financements, les hôpitaux perçoivent des fonds non directement liés à leur niveau d’activité, et versés par les Agences régionales de santé (ARS). « C’est comme cela que nous assurons le fonctionnement du Samu, par exemple », indique Olivier Ponties.
Mais la grande question, bien sûr, est de savoir ce que l’hôpital fait de cet argent. « 70 à 80 % des dépenses d’un établissement sont des dépenses de personnel », répond le directeur adjoint, qui précise que le second poste est constitué des dépenses de médicament.
Une entreprise pas comme les autres
L’hôpital fonctionne donc comme une entreprise : une grande partie des fonds qui le font tourner provient de son activité, et il paie lui-même son personnel et ses fournisseurs.
Mais il s’agit d’une entreprise un peu particulière, qui n’a la main ni sur ses tarifs (c’est le ministère de la Santé qui les fixe), ni sur le salaire de ses employés (la plupart d’entre eux ont le statut de fonctionnaire : leur rémunération et leur avancement dépendent des grilles de la fonction publique).
Même les prix de ses fournisseurs lui sont souvent imposés. « Pour la majorité de nos dépenses, les mises en concurrence sont faites au niveau national », explique Olivier Ponties.
Il y a une bizarrerie supplémentaire dans la manière dont fonctionne l’entreprise hôpital : son principal « client », l’Assurance maladie, ne lui verse pas immédiatement l’intégralité de ce qu’elle lui doit. Une partie des sommes est en effet mise en réserve, en fonction de ce qu’on appelle un « coefficient prudentiel », et n’est débloquée à la fin de l’année que si les hôpitaux ont collectivement respecté l’Objectif national de dépenses d’Assurance maladie (Ondam). Jusqu’au bout, les établissements sont donc dans l’incertitude sur leur capacité à boucler leur budget…
Mais à en croire les directeurs, la principale différence entre l’hôpital et une entreprise, c’est sa finalité. « Nous n’avons pas de but lucratif, et c’est important », souligne Vincent Prévoteau, président de l’Association des directeurs d’hôpital (ADH) qui se trouve également être le directeur du CH de Rodez. « Notre priorité est d’organiser les soins et la formation, de répondre aux besoins de tous, 24 heures sur 24 et 365 jours par an. »
Le directeur ne nie pas qu’il y a « une dimension entrepreneuriale en termes de management, de dynamisme à insuffler, de lien à créer avec les autres acteurs », mais il insiste : cette dimension entrepreneuriale doit s’entendre « au sens de l’entreprise publique ».
Adrien Renaud
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