Radiothérapie : Une patiente reçoit 22 séances du mauvais côté…

L'autorité de Sûreté Nucléaire (ASN) a communiqué le 14 janvier  dernier, qu'elle avait été informée en novembre 2015, d'un "évènement significatif" de radioprotection survenu lors d'une radiothérapie à l'hôpital intercommunal de Créteil (94). Une patiente a en effet été victime d'une erreur de latéralité et a reçu 22 séances d'irradiation du mauvais côté. 

Radiothérapie : Une patiente reçoit 22 séances du mauvais côtéL'erreur a été découverte au début de la vingt troisième séance de radiothérapie (sur 26 initialement prévues), par les manipulateurs en électroradiologie médicale, interpellés par le conjoint de la patiente qui avait constaté des réactions cutanées anormales sur le côté opposé à celui devant être traité. La consultation du compte rendu opératoire a permis de confirmer l'erreur.

"Le traitement par radiothérapie externe sur le côté prévu initialement a été mis en place dans les jours qui ont suivi la découverte" a relaté l'ASN dans son avis.

Le CHIC (Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil) a quant à lui, réuni un comité de retour d'expériences extraordinaire.

Selon l'ASN, la survenue de cet accident "a été favorisée par plusieurs facteurs organisationnels et humains parmi lesquels, notamment la non disponibilité de l'ensemble du dossier lors du parcours du patient, la surcharge du planning des consultations et un contexte clinique particulier".

"Dans les jours ayant suivi l'évènement, l'établissement a défini et mis en place des mesures correctives immédiates visant à assurer la disponibilité du dossier médical à toutes les étapes de la prise en charge du patient et à contrôler chaque étape, la localisation à traiter" a ajouté l'ASN.

L'ASN a classé provisoirement cet évènement au niveau 2 (sur 8) sur l'échelle ASN-SFRO (une échelle qui vise à permettre une communication vers le public, en des termes accessibles et explicites, sur les évènements de radioprotection conduisant à des effets inattendus ou imprévisibles affectant des patients dans le cadre d'une procédure médicale de radiothérapie externe). Et souhaite attirer l'attention des services de radiothérapie sur ces situations à risque, "en raison de leur fréquence".

Rédaction ActuSoins (source Avis ASN du 14/01/16) 

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Réactions

54 réponses pour “Radiothérapie : Une patiente reçoit 22 séances du mauvais côté…”

  1. La Patiente Perturbée depuis le diagnostic ne percute même pas. Cela prouve comment asomme la maladie

  2. j’adore les commentaires condamnant systématiquement l’établissement et le personnel , ce cas est certes regrettable , mais l’organisation , les surcharges de patients (qui sont de plus en plus exigeants exécrables ) , le manque de moyens et de personnel est très souvent a l’origine d’erreurs ,d’ailleurs le communiqué “officiel va bien dans ce sens !!! “” Selon l’ASN, la survenue de cet accident “a été favorisée par plusieurs facteurs organisationnels et humains parmi lesquels, notamment la non disponibilité de l’ensemble du dossier lors du parcours du patient, la surcharge du planning des consultations et un contexte clinique particulier”…….j’insisterai même sur la définition:””” contexte clinique particulier””” qui en dit long de façon très édulcorée sur ce patient …

  3. comment la patiente n’a pas réagi , on a un centrage on est marqué au feutre avant de commencer la radiothérapie, c’est une très grave erreur des soignants. inquiétant !!

  4. solange granier dit :

    En 2007 un chirurgien a enlevé le mauvais rein à une patiente sur l’île de la Réunion. Quelques années plus tard le même chirurgien récidivait dans l’Est de la France. A ce jour il exerce toujours. Et l’ordre, il fait quoi pour protéger la population de ce genre de “criminels en blouse blanche” ?

  5. Ombe Line dit :

    Malgré tous les verrous de vigilance qui existe!?? L’erreur est humaine d’accord… mais la il y a un gros problème au sein de cet établissement… beaucoup de choses sont à revoir….

  6. C’est assez incroyable quand même , on passe un temps fou en préparation ….il y a les ordinateurs , notre photo , le côté à traiter …. ! Étonnant

  7. La médecine d’aujourd’hui , bravo l’incompétence engendrée par un manque de rigueur !!
    Ça fait froid dans le dos !

  8. Audrey Sabre dit :

    C’est grave quand mm 22 séances c’est pas tjrs la mm équipe et personne à tilter

  9. Identitovigilance quand tu nous tient …. Romain Templier

  10. Aucune tomodensitométrie de contrôle jusqu’à la 22 ème séance ? C’est déjà “bien ” qu’il se soit rendu compte avant que l’équipe médicale ne se rende compte de l’inefficacité du traitement ..

  11. Mysti Kwet dit :

    Pauvre France……en tant que physicien médical je suis sidéré de voir que l’équipe soignante percute après 22/25 séances, sérieux après Epinal et sa cohorte de malheureux lire ceci est un scandale

  12. Mel Anie dit :

    Łĕ Āå si la cest pas grave .. Quelle bande de naz

  13. Tina Elice dit :

    Au bout de 22 séances, ils se sont aperçus que ce n’était pas le bon côté, ça fait beaucoup d’où de même ! !!!!

  14. A bon entendeur salut ! comme quoi la vigilance doit être des DEUX côtés quand c’est possible et bravo au conjoint : il a eu un doute, il l’a signalé, ce qui n’est pas forcément facile !

  15. Et personne n’a vu le dossier de cette patiente ?

  16. Il n’y a pas de Check list en radiothérapie ?!
    Au bloc où je travaille ça amuse voir agace les patients quand on leur demande 5/6 fois le côté à opérer ! Mais c’est pour leur sécurité. C’est inquiétant

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