Observance : punir, récompenser, inciter… Quelles recettes ?

L'amélioration de l'observance médicamenteuse peut permettre de générer au moins 9 milliards d'euros d'économies par an dans six grandes pathologies chroniques, selon les résultats d'une étude d'IMS Health. Une étude d'Observia pose la question de la rémunération financière du patient pour améliorer l'observance. Zoom sur les bonnes et mauvaises recettes.

L'étude d'IMS a mesuré l'observance dans l'hypertension artérielle (HTA), l'ostéoporose, le diabète de type 2, l'insuffisance cardiaque, l'asthme (traitement de fond) et l'hypercholestérolémie. Ces maladies ont représenté un quart des remboursements de médicaments de l'assurance maladie en ville en 2013 (soit 4,9 milliards d'euros).

Quelque 170 000 patients dans 6 400 pharmacies ont été inclus de façon anonyme dans cette étude longitudinale d'un an en vie réelle, répétée à chaque délivrance sur prescription en officine.

IMS a retenu comme indicateur de l'observance le Medication Possession Ratio (MPR), qui mesure le nombre de patients se présentant à la fin effective de la durée de leur traitement pour un renouvellement. Selon cette norme internationale, une personne est dite observante lorsqu'elle suit la durée de son traitement à au moins 80%.

D'après IMS, l'observance moyenne pour les six pathologies est ressortie à 40%. Elle était de 40% dans l'HTA, 52% dans l'ostéoporose, 37% dans le diabète de type 2, 36% dans l'insuffisance cardiaque, 13% dans l'asthme et 44% dans l'hypercholestérolémie.

Pour connaître l'impact économique de ces tendances, IMS ne s'est focalisé que sur les coûts directs liés à la non-observance et n'a retenu qu'une complication par pathologie, respectivement l'accident vasculaire cérébral (AVC), les fractures ostéoporotiques, les maladies coronaires, l'oedème pulmonaire, l'état de mal asthmatique sévère et l'infarctus du myocarde.

Le coût de la mauvaise observance est ressorti à plus de 9 milliards d'euros par an: 4,4 milliards pour l'HTA, 281 millions pour l'ostéoporose, 1,5 milliard pour le diabète de type 2, 1,6 milliard pour l'insuffisance cardiaque, 207 millions pour l'asthme et 1,4 milliard pour l'hypercholestérolémie.

Inciter les professionnels de santé à promouvoir l'observance

"Il s'agit d'une évaluation des coûts prudente car elle ne prend en compte qu'une seule complication et seulement les coûts directs, mettant par exemple de côté les arrêts de travail lié à la mauvaise observance ou le non-emploi des personnes concernées", a insisté lors de la conférence de presse le directeur de la stratégie d'IMS Health, Stéphane Sclison.

IMS et le Cercle de réflexion de l'industrie pharmaceutique (Crip) qui regroupe les dirigeants d'une vingtaine de laboratoires internationaux de taille moyenne implantés en France, ont annexé à l'étude plusieurs propositions pour favoriser l'observance: améliorer l'information des patients, former les professionnels de santé à la communication sur l'observance, mobiliser les associations et l'entourage des malades, créer des outils simples, déclarer l'observance "grande cause nationale"...

[dropshadowbox align="none" effect="lifted-both" width="autopx" height="" background_color="#ffffff" border_width="1" border_color="#dddddd" ]Les infirmiers libéraux pourraient également être cités pour leur rôle dans la préparation des piluliers et dans l'incitation à l'observance ![/dropshadowbox]Ils préconisent aussi d'inciter les professionnels de santé à promouvoir l'observance, condition nécessaire à l'évolution des comportements. La rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) des médecins pourrait ainsi inclure une variation du bonus selon le taux d'observance par patient et être étendue à d'autres professions comme les pharmaciens.

Ajoutons que les infirmiers libéraux pourraient également être cités pour leur rôle dans la préparation des piluliers et dans l'incitation à l'observance !

Punir le patient non observant ?

L'économiste et consultant pour IMS Health Claude Le Pen juge que les pouvoirs publics ont peu fait pour faire progresser les choses et a appelé à un "changement de paradigme", où le patient non observant ne doit plus être considéré comme "déviant".

Il n'y a ni coupable ni punition, mais la nécessité de mettre en place les meilleures conditions possibles pour que le patient bénéficie de son traitement, selon Claude Le Pen.

Une réflexion également présente dans l'étude d'Observia qui rappelle l'initiative qui a consisté à conditionner le remboursement du traitement prescrit à l’observance. Il s'agissait de l'utilisation de l’appareil de Pression Positive Continue -PPC- qui permet au patient de mieux respirer en cas d’apnée du sommeil.

L'arrêté liant utilisation et remboursement a depuis été suspendu quelques mois après sa promulgation par le Conseil d’Etat sur plainte d’associations de patients.

Le premier enseignement tiré de la revue d’études réalisée par Observia met en évidence que le non remboursement d’un produit ou d’un service de santé ne peut améliorer l’observance.

Les recherches menées démontrent en effet que la stratégie « punitive » du non remboursement du traitement non ou mal suivi, n’a pas d’effet positif sur l’observance et, pire, provoque le plus souvent l’abandon pur et simple de ce dernier.

Qu'en est-il de l'incitation financière ?

Observia constate que le "recours à des incitations financières peut constituer une motivation de nature à améliorer le niveau d’observance d’un traitement chronique".

Les incitations citées dans les études varient de 5 dollars pour un patient atteint de tuberculose à 1 000 dollars pour un patient suivant un programme de désintoxication à la cocaïne. L’amélioration de l’observance observée est quant à elle en moyenne de 20%.

Cependant, si l’observance est sensiblement améliorée par ces « récompenses », les études soulignent néanmoins qu’elle chute de façon spectaculaire dès lors qu’elles ne sont plus distribuées.

Rappelons que l'équipe de cardiologie de l’hôpital de la Timone à Marseille a choisi la solution de rappel des prises de traitement par SMS. 

Cyrienne Clerc, avec APM et Observia