L’escarre est une plaie chronique lourde de conséquences pour le patient et le système de santé qu’impacte sa prise en charge pluridisciplinaire. Les recommandations françaises (Société P.E.R.S.E 2012) et internationales (E.P.U.A.P 2009) nous guident dans la pratique clinique quotidienne. La prévention débute par l’identification des sujets à risque de développer une escarre.
Les échelles de dépistage de l’escarre
Il existe de nombreuses échelles de cotation reconnues et validées pour dépister les escarres. Les plus utilisées sont les échelles de NORTON, BRADEN et WATERLOO… Le risque élevé mis en évidence par ces échelles ne signifie pas que l’escarre va se constituer mais que les mesures préventives doivent-être renforcées lors de la prise en charge initiale. Les échelles doivent être impérativement réévaluées pendant la prise en charge du patient. Elles doivent être maîtrisées par les utilisateurs.
Escarres : évaluation nutritionnelle et hydratation
La dénutrition est un facteur de risque de développer ou d’aggraver une escarre. L’H.A.S établit des critères simples où la perturbation d’un de ces critères suffit pour diagnostiquer la dénutrition :
– Perte de poids de plus de 5% en 1 mois ou 10% en 6 mois. – I.M.C inférieur à 21kg/m2 – Mini Nutritional Assessment inférieur à 17 – Un seul test sanguin est validé par consensus : l’albumine.
La dépense énergétique totale d’un patient porteur d’escarre est évaluée entre 25 et 30 Kcal/Kg/J. La correction de la dénutrition est au-dessus de ce seuil. L’apport de compléments nutritionnels oraux joue donc un rôle important dans la diminution de l’incidence des escarres. Dans le cadre du Programme National pour l’Alimentation, un outil pédagogique et pratique est mis à disposition pour les professionnels de terrain : MobiQual [dropshadowbox align=”center” effect=”lifted-both” width=”360px” height=”” background_color=”#ffffff” border_width=”1″ border_color=”#dddddd” ]« On peut tout mettre sur une escarre, sauf le malade ! » Raymond Vilain[/dropshadowbox]
Escarres : choix du support et positionnement
Toute évaluation du risque d’escarre conduit au choix du support adapté. L’avis de la commission H.A.S de 2009 nous oriente vers un choix du support de prévention en fonction de l’échelle de Norton, du temps d’alitement et de l’état clinique du patient. 3 catégories de support sont ainsi définies selon ces critères.
Escarres : mobiliser pour prévenir !
La mobilisation est considérée comme la mesure la plus importante et la plus efficace, quel que soit le support de prévention utilisé. L’association P.E.R.S.E en a résumé récemment les grands principes :
- Consensus sur le changement de position par 4 heures.
- Décubitus latéral à 30° uniquement.
- Position allongée : Relever de 30 degrés la tête et 30° les membres inférieurs (semi-fowler à 30°)
- Eviter la position assise au lit.
- Attention aux troubles posturaux sur les fauteuils (glissement, jambes pendantes…).
- Respecter la réglé des 90°. Pieds, jambe dos à 90°.
Escarres : l’hygiène
La toilette reste un moment privilégié pour le dépistage visuel des points d’appui et des rougeurs installées. Une rougeur qui ne blanchit pas sous la pression du doigt est le signe du stade 1 de l’escarre. Cette étape est réversible ! L’incontinence peut être gérée par la pose de sonde urinaire chez les patients à risque. Les changes doivent-être réalisés au moins 3 fois par 24 heures et chaque fois que nécessaire. En pratique, L’utilisation de crème “barrière” (PROTACT CONVEEN®, ALOPLASTINE®…) ou de film protecteur (CAVILON®, Brava®…) apporte un bénéfice sur la protection cutanée face à l’acidité des selles ou de l’urine.
Escarres : quels gestes pour une prévention ?
Il faut bannir les cisaillements, les frictions toniques et l’utilisation de produits asséchants comme l’eau de Cologne ou l’éosine. Les méthodes archaïques “d’activation de la circulation” par l’utilisation de glaçons ou de sèche-cheveux sont à proscrire. Les massages sont à proscrire dès l’apparition d’une rougeur. Les recommandations actuelles sont en faveur de l’hydratation de la peau par une méthode douce d’effleurage. Des crèmes d’hydratation simple ou des huiles de soins sont recommandées. Des produits modernes à base de corpitolinol (Sanyrène® de URGO) ou d’acide Linoléique (Linovera® de BBRAUN)… peuvent être utilisés en prévention ou au stade 1 de l’escarre. Dès l’apparition de la rougeur, il faut éviter les massages. Les pansements hydrocolloïdes transparents ou les films de polyuréthane peuvent-être utilisés pour protéger les points d’appui, la peau lésée. La prévention des escarres repose sur une prise en charge multidisciplinaire du patient, de son hospitalisation jusqu’à son retour à domicile. Il est important de formaliser, de modéliser et de systématiser le dépistage et la prévention. L’utilisation des recommandations d’experts et la transmission des actes entrepris sont la clef de voute d’une prise en charge optimale et suivie.
LAURENT KLEIN, D.U. PLAIES ET CICATRISATION CRÉATEUR DE L’APPLICATION iPANSEMENT®
Les escarres en chiffres : Une escarre se constitue pour une pression supérieure à 35 mmHg. Patient assis sur une chaise : pression de 500 mmHg sur le sacrum. Patient allongé : pression de 70 mmHg sur le sacrum, 50 mmHg sur chaque talon.
Bibliographie
1-Recommandations PERSE 2012 http://buff.ly/14mi8Xa
2-Complications de l’immobilité et du décubitus. Prévention et prise en charge : escarre Doi : 10.1016/j.annder.2011.12.014
3-Rôle de la prise en charge nutritionelle dans le traitement préventif et curatif des escarres. Agathe-SIMON,Yves Passadori ,Guerin Olivier L’escarre. N°49. MArs 2011
4- Mobiliser pour prévenir les escarres Tom defloor, Thérése Van Durme, Micheline Gobert L’escarre. N°37.MArs 2008
5-Recommandations HAS http://buff.ly/16QDksd
Pour aller plus loin : formation continue DPC prise en charge des escarres pour les infirmières et infirmiers libéraux
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Personnellement, je le dis et répète tout cela aux équipes d’AS mais ça ne suit jamais…
Quelle horreur, il parait que cela fait très mal !!!!!!!!!!!
pour avoir fait de l’EHPAD je peux vous dire que la prévention y est forte… on a eu pas mal de nos patients qui sont revenus avec des escarres… et pour pouvoir témoigner de l’hôpital en question où l’Ehpad envoie en majeur partie ses patients en cas de décompensation, j’y travaille actuellement et je comprends à présent où se situe le problème : la prévention est faite oui, mais souvent trop tard, on attend les premiers signes pour pouvoir mettre le matériel et les soins adéquats en place… alors avec des IDE bien sensibilisées comme je l’ai été, et avec un changement de personnel toujours plus à jour au niveau de ce qui se fait, ça change : mais je reconnais qu’à l’hôpital avec le personnel il faut sans arrêt insister : “pieds en décharge, pas de massage ou de pétrissage mais des effleurages, laisser tranquille les rougeurs et les décharger le plus possible, fiches alimentaires, hydriques…” c’est parfois du martelage mais petit à petit ça évolue.