La commission des usagers, pour réparer la confiance avec les patients

Des infirmiers ou cadres de santé infirmiers siègent dans les commission des usagers (CDU) qui existent dans tous les établissements de santé, publics et privés. Ils participent à l'élaboration des réponses aux patients ou aux familles qui formulent des plaintes, parfois jusqu'à la médiation. Cet article a été publié dans le n°40 d'ActuSoins Magazine (mars 2021). 

© Eloïse Bajou

Les infirmiers qui siègent au sein des commissions des usagers n'y arrivent pas par hasard. Mathilde, cadre de santé dans un CHU, faisait partie de la Commission des relations avec les usagers et la qualité de la prise en charge (Cruq-PC) avant que ces commissions ne soient transformées en CDU en 2016 (voir encadré).

Elle connaissait bien l'établissement et avait consacré son mémoire d'école de cadre à la médiation comme mode de communication. Elle a ainsi intégré la CDU comme médiatrice non médicale dès sa création.

Frédéric Desvaux de Marigny, infirmier dans un centre de rééducation, fait partie de plusieurs instances, dont la CDU, en tant que médiateur non médical suppléant, parce qu'il aime s'impliquer au niveau institutionnel : « je m'intéresse à tout », résume-t-il.

Quant à David Crépin, cadre de santé au centre hospitalier de Valenciennes, son intérêt pour la démarche qualité l’a conduit à répondre à l'appel à volontaires lancé par son hôpital pour constituer la CDU. « Comme beaucoup de cadres, j'étais aussi interpellé par les réclamations des patients », ajoute-t-il. Les soignants qui s'y engagent souhaitent aussi participer à l'amélioration de l'expérience des patients.

S'impliquer dans l'établissement

Le rôle de ces infirmiers en CDU varie selon qu'ils sont le médiateur non médical (titulaire ou suppléant), membre obligatoire ou représentant de la commission des soins infirmiers, comme certains établissements le prévoient dans leur règlement intérieur.

Il diffère aussi selon le fonctionnement de la commission : même si des règles générales existent, elles varient entre un gros CH ou un CHU et un petit établissement monoactivité, comme un centre de dialyse ou de rééducation, que les patients fréquentent très régulièrement, sur des périodes longues.

Dans les premières, les réunions seront surtout consacrées à l'examen des plaintes et des réclamations des patients par les représentants de l'établissement et ceux des usagers et, secondairement, à des présentations ou des conférences sur des sujets divers. Dans les secondes, il s'agira plus souvent d'échanges et d'informations sur les projets de l'établissement et ceux des représentants des usagers.

Dans le centre de rééducation où travaille Frédéric Desvaux de Marigny, « il n'y a quasiment jamais de plaintes. Tout se décante généralement en amont. La CDU est ici plus un espace de dialogue avec les représentants des usagers, qui nous font part des remarques des patients, qu’un lieu d'échange sur des plaintes ».

Les plaintes et réclamations examinés en CDU peuvent porter sur les aspects médicaux ou paramédicaux de la prise en charge comme sur les éléments de l'accueil hôtelier (repas, visites, téléphone, télévision, etc.).

Lorsque des problèmes entre patients et soignants sont signalés, « nous essayons d'intervenir au plus tôt pour désamorcer la situation avec la cadre du secteur concerné », explique Karine Granet, cadre de santé dans un centre d'hémodialyse et médiatrice non médicale à la CDU. La gestion en direct de problème simples, et le plus vite possible, par les cadres de proximité ou les médecins chefs de service, est toujours privilégiée quand elle est possible.

Incompréhensions, malentendus…

Au CH de Valenciennes, les réclamations ou les plaintes qui parviennent à la CDU relèvent « dans leur très grande majorité de problématiques liées à l’information et à la communication » souligne David Crépin.

Les incompréhensions peuvent provenir de représentations erronées, d'explications insuffisantes de la part des professionnels de santé ou données à un moment où le patient, en état de choc, par exemple, n'était pas en mesure de les recevoir, ajoute le cadre.

« Quand une personne est hospitalisée, c'est un moment de grande tension, remarque Mathilde. Il peut suffire d'une phrase pour qu'il y ait tout à coup une rupture de la confiance et que quelque chose prenne de l'ampleur... Ce ne sont pas forcément des choses graves en soi mais, l'important, c'est le retentissement qu'elles ont dans la vie du patient. »

D’ailleurs, ce qui est important pour les uns ne l'est pas forcément pour les autres. Ces différences de représentations peuvent conduire à des malentendus douloureux qui se répercutent sur l'expérience que le patient retire de son passage par l'hôpital. Les plaintes portent aussi, parfois, sur des sujets plus graves, en cas de décès ou d’handicap. Elles sont alors plutôt traitées à un niveau juridique ou assurantiel.

Enquête et échanges

 Les membres de la commission peuvent être informés des plaintes et des réclamations en amont des réunions trimestrielles ou durant ces rencontres. Souvent, un rapport est demandé avant la réunion aux unités ou services concernés sur les circonstances dans lesquelles se sont déroulées les situations évoquées par les patients et sur les mesures correctrices déjà mises en œuvre, le cas échéant.

En CDU, les représentants de l'établissement et ceux des usagers échangent ensuite sur l'analyse des situations évoquées (un contexte particulier, une erreur d'appréciation, un problème d’organisation...) et sur les éventuelles mesures correctives.

« Mon rôle, explique Karine Granet, qui mène en amont l’enquête auprès des personnes impliquées, consiste à apporter un éclairage soignant sur les problématiques, à expliquer et clarifier les situations pour les représentants des usagers ».

Les membres de la CDU échangent aussi sur les réponses apportées ou à apporter aux usagers concernés, indique Valérie Martin, infirmière au CH de Bourg en Bresse et représentante de la commission des soins infirmiers à la CDU (non médiatrice).

  « S'excuser, c'est le minimum, et cela fait du bien, souligne Mathilde. Il ne faut surtout pas banaliser. » La réponse contient aussi une explication du contexte dans lequel se sont déroulés les faits et les possibilités de recours, comme la commission de conciliation et d’indemnisation (CCI).

La médiation, une rencontre

Certaines CDU proposent systématiquement une médiation au plaignant, d'autres seulement si la réponse écrite ne lui convient pas. Le médiateur médical réalise les médiations qui concernent la prise en charge, qu'elle soit médicale ou paramédicale. Le médiateur non médical - qui peut être une infirmière, un cadre de santé mais aussi tout autre professionnel non médical - s'occupe des médiations qui portent sur tout le reste : l'accueil, le séjour, les visites ou les prestations hôtelières.

Lors de la médiation, explique Mathilde, « voir le patient ou sa famille permet de retracer l'histoire des faits », du point de vue du patient et des professionnels ou de l'établissement. A froid, le décalage, facteur d'incompréhension, entre la position du patient, les attentes de ses proches et la dynamique thérapeutique des médecins et des soignants peut apparaître.

« La médiation permet que la rencontre entre eux ait lieu », ajoute la cadre de santé, même à distance des faits. Elle permet aussi « de décortiquer ce qui est du ressort du patient ou des proches et ce qui relève de la décision médicale » ou de l'organisation du service, et de reconnaître, le cas échéant, des manquements. Ou même de retirer aux proches « une responsabilité qu'ils n'avaient pas à porter. » « On essaie de réparer la rupture de la confiance », résume Mathilde.

Les plaignants sont informés qu'ils peuvent se faire accompagner par un représentant des usagers. A l'hôpital de Valenciennes, c'est systématique. Cela permet à l'usager de ne pas avoir l'impression de se trouver seul face à un « représentant de l'hôpital », même si le médiateur, agent ou salarié de l'établissement, n'a pas pour fonction de « représenter » son établissement mais de se poser comme un tiers. Il doit agir en étant détaché de toute pression et faire preuve de neutralité. Une posture bien particulière qui rend d'autant plus nécessaire leur formation (voir encadré).

Levier de qualité

A l'issue des médiations, « j'écris un rapport de médiation que j'envoie à la personne, à la direction et à la CDU », poursuit Karine Granet. Ces rapports sont aussi, toujours, évoqués en CDU. La plupart du temps, souligne David Crépin, les démarches des usagers s'arrêtent là. Les membres de la commission transmettent aussi un retour auprès des équipes concernées ainsi que le fruit de leurs réflexions sur les éventuelles mesures correctives à apporter sur le terrain, notamment quand certaines plaintes reviennent plusieurs fois.

Comme David Crépin, Karine Granet apprécie beaucoup de participer à la CDU. « Cela permet d'élargir mon champ de vision, confie-t-elle. Parfois on ne trouve pas la solution mais c'est bien d'être acteur, de ne pas "subir". Et puis cela me fait tisser des liens avec les patients sur un autre versant que le soin ».

Dans le petit établissement où elle travaille, sa participation à la CDU change le regard que portent sur elle les représentants des usagers, qui sont aussi des patients. « Ils savent que nous sommes disponibles » pour échanger avec eux et, à travers eux, poursuit-t-elle, les patients « nous voient comme des professionnels qui se préoccupent des personnes dans leur globalité ».

Géraldine Langlois

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La CDU qu'est-ce que c'est ?

La commission des usagers est informée de l’ensemble des réclamations déposées par les usagers ainsi que des suites qui leur sont données. Elle participe à l’élaboration de la politique de l’établissement en matière d’accueil, de prise en charge, d’information et de droits des usagers. Elle est associée à l’organisation des parcours de soins ainsi qu’à la politique de qualité et de sécurité. La CDU peut se saisir de tout sujet relatif à cette politique.

Elle doit être informée des événements indésirables graves (EIG) et des actions menées par l’établissement pour y remédier. Elle recueille les observations des associations de bénévoles dans l’établissement et initie un projet des usagers qui leur permet d’exprimer leurs attentes et leurs propositions.

Selon l'article R.1112-81 du code de la Santé publique, la CDU comprend obligatoirement, le représentant légal de l'établissement ou son représentant, un médiateur médical et son suppléant, un médiateur non médical et son suppléant, tous quatre désignés par le représentant légal de l’établissement, et deux représentants des usagers et leurs suppléants, désignés par le directeur général de l’ARS.

Le responsable qualité de l'établissement participe de manière consultative.

De manière facultative, le président de la CME, un représentant de la Commission du service des soins infirmiers, un représentant du personnel ou un représentant du Conseil d’administration ou de surveillance, et leurs suppléants, peuvent participer à la commission.

Les président et le vice-président de la CDU sont élus pour trois ans, renouvelables deux fois. Ils peuvent être le représentant légal de l’établissement, un médiateur ou un représentant des usagers mais doivent être issus de deux catégories de membres différentes.

La formation : un indispensable pour les médiateurs

Selon Chantal Cateau, ancienne infirmière et coordinatrice des soins, aujourd'hui formatrice, la formation des médiateurs des CDU est obligatoire. Ces formations peuvent concerner le rôle des médiateurs en général ou la médiation en particulier, en théorie comme en pratique, via des simulations de médiations.

« Trouver l'accord dans le désaccord » via la médiation, en adoptant la bonne posture, comme le résume Jean-Luc Galizia, juriste et consultant d'un organisme de formation, ne s'improvise pas. Surtout à l'orée de la nouvelle version de la certification des établissements qui mettra encore d'avantage l'accent sur la satisfaction des patients. Les formations permettent aussi aux médiateurs, quels qu'ils soient, de « s'emparer des plaintes pour en faire un levier managérial », ajoute Chantal Cateau.

Karine Granet a suivi un DU de médiation. Outre l’apport de connaissances théoriques et d’outils de gestion de conflit et des méthodes de communication, cette formation lui a permis de « prendre de la hauteur sur les situations de conflits et de désamorcer beaucoup de choses », en l'aidant par exemple à adopter le point de vue de personnes qui ne connaissent pas le milieu des soins.  Mathilde a suivi, de son côté, une formation de trois jours avec une médiatrice professionnelle. Elle en a tiré des méthodes et des techniques pour l'aider à se positionner et à communiquer de manière adaptée, « sans parler à la place de la personne, ni anticiper ce qu'elle va dire ou induire ses réponses ».

actusoins magazine pour infirmière infirmier libéralCet article a été publié dans le n°40 d'ActuSoins Magazine (mars - avril - mai 2021)

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