Agnès Buzyn : un plan de 754 millions d’euros pour les urgences

La ministre des Solidarités et de la Santé, Agnès Buzyn, a détaillé et chiffré hier, le 9 septembre, à 754 millions d’euros son « pacte de refondation des urgences ». Montant prévu d’ici à 2022. Les principales mesures, notamment des protocoles de coopération infirmiers, ont déjà été évoquées lundi dernier lors d’une visite de la ministre au CHU de Poitiers. 

© C.Clerc /ActuSoins

Depuis le début de la crise des urgences, il y a environ six mois, Agnès Buzyn a distillé petit à petit des mesures « d’urgence », à commencer, en juin dernier, par une prime mensuelle de 100 €, pour « tous les professionnels non médicaux aux urgences, sans distinction de fonction ou de statut », chiffrée en juin dernier à 55 millions d’euros. Cette prime vient d’être élargie aux assistants de régulation médicale, dont la nouvelle formation a été récemment annoncée, pour un budget de 12 M€.

Concernant les soignants, cette prime est rétroactive sur juillet et août pour ceux qui ne l’auraient pas encore perçue.

Toujours en juin, un budget de 15 M€ pour faire face aux tensions estivales dans les services d’urgences avait été décidé.

Aujourd’hui, place aux mesures structurelles, sur le moyen terme, sur la base des solutions préconisées par la mission Thomas Mesnier (député) et du Pr Pierre Carli, tirées pour la plupart d’expériences sur le terrain. Les résultats définitifs de cette mission seront connus en novembre.

Une alternative au « tout urgences »

 Le plan, décliné en douze mesures, affiche un objectif prioritaire : « stopper la banalisation du passage par les urgences » et « apporter aux Français une alternative rapide et concrète au tout-urgences ». Pour y arriver, deux leviers essentiels : « changer les modes de financement, aller plus loin et plus vite sur la reconnaissance et la valorisation de toutes les compétences des soignants ».

Mais également miser sur la médecine de ville pour désengorger les urgences. La mesure « pivot" de ce plan consiste ainsi en un SAS (service d’accès aux soins), soit "un service disponible 24 h/24 pour conseiller et orienter les patients" (voir ci-dessous).

Pas d’ouvertures de lits en aval

En revanche, aucune augmentation des effectifs n’est prévue dans ce plan, ni aucune ouverture de lits en aval, Agnès Buzyn misant sur la « mise en place de gestion interne des lits dans tous les groupements hospitaliers de territoire (GHT) » et sur la généralisation de dispositifs de gestion informatisée avec « du personnel dédié », dès la fin 2020. Un budget de 105 M€ y sera consacré.

Chaque GHT ou hôpital devra formaliser et contractualiser avec les ARS son engagement pour « réserver, à l’aval des urgences, les lits nécessaires ». Un dispositif inspiré notamment par les CHU de Poitiers et de Bichat à Paris, « pour fluidifier » le parcours aux urgences car « trouver des lits d’aval ne doit plus être un casse-tête », selon Agnès Buzyn.

« Les fermetures de lits ne sont pas pas une question de régulation budgétaire. Il s’agit d’un mouvement international lié à la réduction des durées moyennes d’hospitalisation », affirme la ministre. "Avant de créer des lits, je voudrais qu'on optimise la gestion des lits », ajoute-t-elle, soulignant qu’il « n’y a rien de plus prédictif que les besoins de lits pour des soins non programmés ». Ce n’est qu’au « cas par cas » que la « question des capacités de lits en aval pourra être mise sur la table », en cas d’insuffisance, précise-t-elle.

Une mesure qui ne devrait pas trouver l’assentiment des syndicats et organisations professionnelles, à commencer par le Collectif inter-urgences. Ceux-ci réclament en effet plus d’effectifs et des ouvertures de lits.

Protocoles de coopération

Déjà évoquée la semaine dernière, « le déploiement très rapide de protocoles de coopération », donnera la possibilité « aux infirmiers de demander eux-mêmes des examens d’imagerie pour des patients atteints de traumatismes de membres ». Ce protocole devrait être effectif « dès octobre ».

Dès la fin de l’année, d’autres protocoles devraient être validés par la HAS pour « l’orientation des patients vers la ville, des demandes de bilans biologiques ou des sutures de plaies simples ». D’autres encore suivront « initiés par des rencontres organisées dès septembre avec les professionnels ». Un budget chiffré à 13 M€ sera dédié à ces protocoles, les infirmiers exerçant dans ce cadre percevant une prime spécifique de 80 euros nets mensuels.

D’autres protocoles sont aussi dans les tuyaux : « un accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes pour la traumatologie bénigne (lombalgie aigüe et entorse de cheville) » et la « dispensation sans ordonnance par les pharmaciens de médicaments à délivrance médicale obligatoire », Agnès Buzyn citant notamment le cas des « cystites ». Enfin, cette dernière rappelle la décision prise dans la loi Santé permettant aux infirmiers libéraux exerçant dans un cadre coordonné (MSP, CPTS, ESP, Centre de santé) d'adapter certains traitements.

Lancement des IPA « urgences »

Agnès Buzyn a également confirmé la création d’infirmiers en pratique avancée spécialisés « urgences » - les premiers devant sortir en 2021/2022 après deux années de formation -. Un budget de 3,5 M€ est consacré à cette mesure, cependant les salaires de ces futures IPA ne sont pas connus. Ces IPA pourront, sous supervision médicale, "assurer l'orientation des patients hors de l'établissement et la coordination avec les médecins traitants", "poser un premier diagnostic infirmier sur la base d'arbres de décision pour des types de situations définies au préalable avec l'équipe médicale", "prescrire des actes d'imagerie ou de bilan biologique" et "réaliser des actes en toute autonomie comme des points de suture".

Agnès Buzyn mise également sur le déploiement des IPA en ville pour le suivi des maladies chroniques afin de décharger les urgences. 

Mesure centrale : mise en place d’un service d’accès aux soins (SAS)

 Le SAS est la grande nouveauté de ce plan et 340 millions d’euros, soit la moitié du budget global, y sera consacré. Il s’agit de permettre à chaque patient d’ « accéder à toute heure et à distance, à un professionnel de santé qui lui fournira un conseil, une téléconsultation, du télésoin, une orientation vers une consultation sans rendez-vous ou, lorsque cela s’avère nécessaire, un service d’urgence ». 

Agnès Buzyn « donne deux mois à tous les acteurs pour faire des propositions », ce SAS devant « être opérationnel à l’été 2020 ». Elle fustige au passage la «  guerre de tranchée » que se livre libéraux, hospitaliers et pompiers sur la question d’un numéro unique ou du développement du 116-117, défendu par les médecins libéraux. La question est loin d’être tranchée.

 Zéro passages par les urgences  pour les personnes âgées

C’est un autre objectif affiché par la ministre avec « la généralisation de parcours dédiés aux personnes âgées" grâce « à des admissions directes dans un service hospitalier ».

Parallèlement, « des équipes mobiles de gériatrie seront créées pour appuyer les équipes des Ehpad" et le « dispositif d’astreinte d’infirmières de nuit mutualisées en Ehpad généralisé ». Un budget de 75 M€ est consacré à ces mesures.

Cyrienne Clerc

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Lire aussi ci-dessous : 

L'ensemble des mesures du plan de refondation des urgences

Les premières réactions

L’ensemble des mesures du Plan de refondation des urgences

Mesure 1 - Le service d’accès aux soins ou SAS (voir ci-dessus). Budget 340 M€

Mesure 2 - Renforcer l’offre de consultations médicales sans rendez-vous en cabinet, maisons et centres de santé. Parmi les pistes : "la création de 50 maisons médicales de garde (MMG)", accolées aux services d’urgence les plus saturés ( plus de 50 000 passages/an), pour un budget de 10 M€. Pour le reste, la balle est dans le camp des communautés professionnelles de territoires de santé (CPTS) qui ont « six mois pour initier une organisation des soins sans rendez-vous dans leur territoire ».

Mesure 3 - Donner à la médecine de ville les mêmes outils de prise en charge que les urgences. Il s’agit de "permettre au SAMU de transporter le patient chez un médecin de garde, une maison de santé ou une MMG", de "systématiser le tiers-payant" dans le cadre des gardes et de favoriser « la pratique d’examens de biologie médicale dans les cabinets libéraux ». Budget global 75 M€.

Mesure 4 - Offrir aux professionnels non médecins des compétences élargies, ce qui passe par les protocoles de coopération, le lancement des IPA « urgences » (voir ci-dessus).

Mesure 5 - Généraliser des parcours dédiés aux personnes âgées (voir ci-dessus) Budget de 75 M€

Mesure 6 - Intégrer la vidéo à distance dans tous les SAMU. Budget de 15 M€.

Mesure 7 - Mieux utiliser les compétences médicales et soignantes rares en graduant les services d’urgences et en réformant les transports médicalisés (avec notamment une nouvelle offre de transport paramédicalisée)

Mesure 8 - Renforcer et reconnaître les compétences des professionnels des urgences, au travers des protocoles de coopération, de la création des IPA « urgence » et la valorisation des assistants de régulation médicale (ci-dessus). Budget 29 M€

Mesure 9 - Lutter plus efficacement contre les dérives de l’intérim médical.

Mesure 10 - Réformer le financement des urgences. La ministre veut aussi créer des enveloppes forfaitaires aux urgences pour sortir du tout T2A (tarification à l’activité) ou les urgences sont financées par nombre de passages, même si "une part du financement continuera à dépendre de l'activité effective". Autre mesure : « expérimenter des forfaits d’organisation de parcours alternatifs » organisés avec les libéraux. Budget 5 M€.

Mesure 11 - Renforcer la sécurité des professionnels exerçant aux urgences, notamment en « autorisant le chef d’établissement à porter plainte et à se constituer partie civile ».

Mesure 12 - Fluidifier l’aval des urgences avec la gestion informatisée des lits (voir ci-dessus). Budget de 105 M€

Les premières réactions 

Pour Hugo Huon, le président du collectif Inter-urgences, interrogé par l'AFP, la ministre "se refuse complètement à revaloriser les métiers soignants, il y a un tel déni des professions paramédicales, c'est assez fou". Il a également déploré qu'il n'y ait "rien sur les lits, rien sur les postes".

Interrogé par ActuSoins, Christophe Prudhomme, porte-parole de l'AMUF (Association des médecins urgentistes de France) indique que ce plan "ne change pas grand chose" car ce budget de 754 M€ "proviendra de toute façon de l'enveloppe de l'ONDAM (Objectif national de dépenses d'assurance maladie)" qui n'augmente pas suffisamment, selon lui. Il rappelle, citant des chiffres de la FHF,  que "pour maintenir l'existant, l'ONDAM doit augmenter de 5% et non de 2,3 ou 2,5 %". De la même manière, a-t-il souligné, "les 230 soignants promis par Martin Hirsch, directeur général de l'APHP, c'est autant en moins dans d'autres services, notamment en gériatrie", mentionnant les 70 lits fermés en gériatrie au CH Emile Roux à Limeil- Brévannes ou la fermeture d'Adelaïde Hautval à Villiers-le-Bel. 

Ce plan n'est qu'"un soupoudrage", estime, de son côté, Patrick Bourdillon,  secrétaire fédéral de la CGT Santé, également interrogé par ActuSoins.  "Cela permet juste de colmater les brèches", estime-t-il, rappelant les revendications du collectif inter urgences et des syndicats : 10 000 postes supplémentaires aux urgences, 40 000 en Ehpad et 50 000 dans les autres services hospitaliers. "Tant qu'il y aura un manque d'infirmiers, les mesures annoncées ne sont qu'incantatoires", dénonce-t-il. Concernant les personnes âgées, il réclame "des mesures pour remettre des médecins et des infirmiers dans les Ehpad". « S’il n’y a pas de médecins, d’infirmières, d’aides-soignantes en plus dans les Ehpad, par exemple, les personnes âgées continueront d’aller aux urgences", affirme-t-il.

Réaction mitigée à la FHF qui voit dans ce plan "une avancée positive mais qui va nécessiter un réel courage politique", notamment pour mettre en place les structures et dispositifs liés "aux soins non programmés en ville, organisés par les CPTS". Satisfecit en revanche pour "les infirmiers de nuit dans les EHPAD, la mise en place d'une plateforme et d'un numéro de téléphone unique pour les secours médicaux", des mesures réclamées par la FHF.

Pour la FNI, il s'agit d'une "avancée". La Fédération salue le fait que "l’adaptation de traitements par les infirmiers libéraux" est "actée", dans le cadre de la mesure 4 qui a pour titre "Offrir aux professionnels non médecins des compétences élargies pour prendre directement en charge les patients". Un  titre qui ne peut que réjouir la FNI.  Cela "permettra la prise en charge directe par les infirmiers de patients atteints de pathologies simples" et "constitue une mesure structurelle qui peut agir en amont et en aval des services d’urgences pour pallier l’engorgement de ces services".

Patrick Chamboredon, président de l'Ordre national des infirmiers (ONI), se réjouit également de cette mesure 4. "Les infirmiers ont un rôle à jouer", indique-t-il, la ministre confirmant "sa volonté de donner la possibilité aux infirmiers de réaliser de nouveaux actes de soins ou de prescription pour lesquels ils sont parfaitement formés mais qu’ils n’avaient pas le droit de réaliser jusqu’à maintenant", Un rôle à jouer également dans le cadre des "financements d'expérimentations", comme les protocoles de coopération aux urgences, et de "la création de la mention "urgences" au nouveau métier d’infirmier de pratique avancée". "Le fait de s’appuyer sur les compétences des infirmiers pour apporter des solutions à un enjeu de santé publique est suffisamment rare pour être souligné. (...) L’Ordre des infirmiers se réjouit que les pouvoirs publics semblent enfin mieux considérer les savoir-faire et les connaissances cliniques de la première profession de santé en France ».