AP-HP : la chambre régionale des comptes pointe des problèmes de ratios de personnel infirmier

Dans un rapport rendu public lundi, la chambre régionale des comptes (CRC) d'Ile-de-France, a relevé que "les ratios normés" de personnel infirmier à l'AP-HP (Assistance publique -hôpitaux de Paris) n'étaient pas respectés dans certains services, alors que quelques autres disposent d'effectifs infirmiers "largement supérieurs aux normes réglementaires". 

AP-HP : la chambre régionale des compte pointe des problèmes de ratios de personnel infirmier

Afin de garantir la sécurité des soins autant que l'égalité de traitement des patients, certains services critiques sont soumis par le code de la santé publique à des ratios normés d'infirmiers au lit, de manière à ne pas dépendre de l'appréciation de chaque hôpital du niveau de présence considéré comme normal et suffisant. Ces ratios sont calculés en fonction des lits installés, que ces derniers soient occupés ou non, rappelle la CRC. 

Ces ratios normés concernent les services de réanimation, réanimation pour grands brûlés, réanimation néonatale, néonatalogie, soins intensifs de néonatalogie, activité de réanimation pédiatrique, soins intensifs de pédiatrie, salle de surveillance post-opératoire, soins intensifs de cardiologie et dialyse médicale. 

Des ratios normés difficiles à atteindre

Sur la base de données fournies par l'AP-HP  - présentéisme, nombre d'ETP (équivalent temps plein), heures d'ouverture, nombre d'heures effectuées par le personnel infirmier, etc. -, la CRC a relevé que les ratios normés n'étaient pas respectés dans certains services de l'AP-HP. "L'un des hôpitaux de l'échantillon (Mondor, Créteil), reconnaît au demeurant que les effectifs [infirmiers] sont calculés en fonction de ratios normés et de recommandations, 'lorsqu'il est possible de les atteindre', ce qui implique que cette condition n'est pas toujours remplie. Ce faisant les services concernés font peser un risque sur la sécurité des soins et engagent la responsabilité de l'établissement en cas d'accident médical", pointe la CRC. 

Dans sa réponse, l'AP-HP a fait savoir qu'il conviendrait davantage de retenir la moyenne des lits occupés que le nombre de lits ouverts comme base de calcul. "Outre que la moyenne des lits occupés occulté le fait que ces services doivent continuer à respecter les ratios normés y compris en cas de pic d'affluence, certains services demeurent en-deça des ratios même avec des bases de calcul plus favorables", explique le rapport qui, dans un rappel au droit, demande à l'AP-HP, de "respecter les normes d'infirmiers au lit imposées par le code de la santé publique dans l'ensemble des services concernés".  

La difficile mesure de la charge de travail infirmier

Pour les autres services (non soumis à des ratios normés par le code de la santé publique), l'évaluation de la charge de travail infirmière n'a guère été formalisée à l'AP-HP jusqu'à une date très récente, remarque la CRC. L'AP-HP, explique le rapport,  indique "qu'il n'y a pas à ce jour de politique institutionnelle concernant l'utilisation d'une méthode permettant [cette] évaluation". L'AP-HP n'utilise pas les SIIPS (indicateur de soins infirmiers individualisés à la personne soignée) qu'elle juge "très lourds et très complexes à mettre en oeuvre", pas plus que les ratios indicatifs développés par l'ANAP. 

A moyen terme, l'AP-HP envisage d'une part que certains groupes hospitaliers intègrent la base de données du CHU de Reims, laquelle recense les dotations en personnel médical et non-médical au regard de l'activité et des recettes des structures d'activité. L'AP-HP indique d'autre part, réfléchir à intégrer un outil d'évaluation de la charge de soins au sein du dossier de soins informatisé, sans que cet outil se fonde nécessairement sur les SIIPS. Certains hôpitaux, comme Ambroise Paré (Paris) ont également engagé des travaux de ce type, en s'inspirant cette fois des ratios de l'ANAP. 

"La fixation des effectifs nécessaires au fonctionnement des unités de soins (hors effectifs normés) s'effectue aujourd'hui sur le fondement du taux d'occupation des lits, du niveau d'activité des services et de la lourdeur des disciplines", poursuit la CRC. 

Des ratios non adaptés à l'évolution des prises en charge

"Les Groupes hospitaliers ont développé leurs propres ratios, différents d'un groupe à l'autre : l'hôpital Mondor retient ainsi des ratios d'un IDE pour 12 patients en médecine et un pour 10 en chirurgie en journée, tandis que l'hôpital Paré se base sur des ratios d'un IDE pour 12 lits en chirurgie et un pour 15 lits en médecine. Le nombre d'infirmiers aux lits résulte de fait davantage de l'offre, c'est-à-dire du nombre d'infirmières en poste et in fine de la dotation historique de chaque hôpital, que du besoin. Certains interlocuteurs confirment que les ratios utilisés correspondent aux besoins d'une époque révolue quand les durées moyennes de séjours étaient supérieures et les patients moins dépendants, mais qu'ils ne sont plus adaptés aujourd'hui", explique le rapport. 

Afin de standardiser ces ratios, l'AP-HP a lancé en 2016 une étude pour déterminer des effectifs cibles par type d'activité en fonction de la nature de l'activité, de la lourdeur des soins et du degré de dépendance des patients mais également de l'organisation de l'hôpital et de la position du service considéré en son sein (service isolé ou non, disposant ou non d'un service de réanimation ou d'une unité de soins continus à proximité...). Les ratios ont été présentés en commission médicale d'établissement centrale en février 2018 puis ainsi amendés. Ils devraient être progressivement mis en place. 

M.S

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