Puériculture en libéral : un exercice en manque de reconnaissance 

Difficile pour ne pas dire impossible pour les infirmières puéricultrices d’exercer en libéral. Cette spécialité n’est en effet pas reconnue par les instances pour une pratique en ville. Mais certains professionnels souhaitent plus que tout exercer leur spécialité en libéral et trouvent des moyens pour y parvenir.

Bénédicte Thiriez organise des regroupements de parents et d'enfants. Ici, les petits apprennent à souffler des bulles. "Apprendre à souffler, à cet âge, c'est déjà pas mal. Cela les invitent aussi à regarder comment fait l'autre", indique-t-elle. © DR

Le métier d’infirmière puéricultrice est une spécialité accessible aux infirmiers diplômés d’Etat et aux sages-femmes. La formation qui associe théorie et pratique dure un an, à l’issue de laquelle, les titulaires vont principalement s’orienter vers le secteur hospitalier, les maternités, les centres de protection maternelle et infantile (PMI), les crèches et les haltes-garderies.  

Qu’en est-il de l’exercice libéral ? Il peut difficilement s’exercer tel quel, « car les organismes de l’activité libérale, comme l’Agence régionale de santé (ARS), la Caisse régionale d’assurance maladie (CNAM) ou la Carpimko, ne reconnaissent pas ce diplôme en exercice libéral », rapporte Florent Brault, infirmier puériculteur libéral, membre de l’Association nationale des puéricultrices(teurs) diplômés et des étudiant(e)s (ANPDE) et président du Syndicat national des infirmières puéricultrices libérales fondé en 2015. Malgré tout, les infirmiers titulaires du diplôme trouvent des solutions pour exercer en libéral. C’est le cas de Florent Brault, qui a choisi de s’installer en libéral de manière conventionnée et d’inscrire sur sa plaque professionnelle sa spécialité.  

Absence de cotation spécifique pour les enfants 

Installé en libéral depuis 2009 avec un confrère au Nord-Ouest de Bordeaux, leur arrivée sur le secteur a été très bien acceptée. Ils pratiquent des soins « standards » en libéral et lorsque des enfants ont besoin de soins plus techniques et spécifiques aux jeunes enfants, leurs confrères communiquent leurs coordonnées tout comme l’établissement hospitalier du secteur.  

Florent Brault, infirmier puériculteur libéral, en visite à domicile. © DR

« Pour des prises en charge plus lourdes sur des enfants, souvent les parents font appel à nous car notre spécialité les rassure, explique-t-il. Mais ce n’est pas le cas pour des soins techniques traditionnels sur les enfants puisque les infirmières libérales, sans être spécialisés, peuvent les prendre en charge dans le cadre de la  Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP). » 

Le problème : la cotation. En dehors d’un seul acte pour les moins de cinq ans, il n’y a pas de cotation spécifique pour les enfants. « Nous facturons en nous basant sur la NGAP, indique-t-il. Or, faire une prise de sang sur un bébé ne prend pas le même temps que sur un adulte. On se rend au domicile la veille afin d’expliquer le déroulement de l’acte aux parents, faire connaissance avec l’enfant, puis on revient le lendemain pour faire la prise de sang. Ce n’est pas aussi simple que chez l’adulte. Pour nous, cela reste plus chronophage pour une même tarification. »  

Cela l’a d’ailleurs conduit à refuser des actes en pédiatrie trop loin de son cabinet car avec le déplacement, la cotation de l’acte n’était pas rentable avec les frais engagés. « Il y a un minimum revenus à recevoir pour payer les charges obligatoires.»  

 A la recherche de solutions  

La situation est identique pour Géraldine Michard, infirmière puéricultrice libérale, déléguée de région au sein de l’ANPDE et secrétaire du syndicat. Elle a intégré il y a plusieurs années un cabinet libéral en Centre Bretagne, avec le soutien de ses collègues pour développer la consultation libérale de puériculture. Elle a ainsi cherché des solutions pour voir sa spécialité reconnue.  

« Avec la mise en place du Prado sortie précoce et l’absence de sages-femmes dans la région à l'époque, j’ai demandé à ma CPAM si je pouvais participer à l’expérimentation, mais elle me l’a refusé », raconte-t-elle. Néanmoins, pour certaines pratiques de soins, notamment l’accompagnement à l’allaitement maternel, la NGAP permet de valoriser le rôle propre en soins infirmiers en rédigeant et proposant une Démarche de soins infirmiers (DSI). 

Une tentative de consultations dédiées en puériculture

 Après huit années de réflexion et le développement d’un travail d’équipe, les infirmières puéricultrices du cabinet ont pu participer à un projet au sein d’un pôle de santé de territoire. « J’ai expliqué que je voulais développer la consultation en puériculture avec un soutien à la parentalité et à l’accompagnement des familles, témoigne Géraldine Michard. Les médecins ont soutenu l’idée notamment en raison de l’absence de pédiatres dans notre commune. »  

L’équipe a commencé à travailler sur un projet de santé incluant un projet de pédiatrie avec les médecins généralistes, afin de développer le volet consultation d’accompagnement, conseils en alimentation, en allaitement, un volet éducation thérapeutique sur les pathologies chroniques et le suivi d’enfants porteurs de handicap. « Nous avons écrit ce projet qui a été validé par l’ARS. Néanmoins, l'évolution de la législation des pôles de santé a modifié les conditions de financements. Nous devons répondre à des objectifs nationaux alors que notre projet était fondé sur des objectifs et des problématiques de territoire, regrette Géraldine Michard. Pour le moment, ce n’est pas possible. »

En attendant, elle poursuit avec sa collègue sa pratique d'infirmière puéricultrice avec des prise en soin variées selon la NGAP et développe des activités en parallèle du libéral. 

Des soins non conventionnés… 

Il existe une autre option pour les infirmières puéricultrices : sortir du système traditionnel des soins conventionnés techniques sur prescription médicale et s’installer en société ou en auto-entreprenariat. Dans ces cas-là, ce sont les parents qui paient directement l’infirmière pour une prestation de soins autour de l’enfant et de sa famille intégrant un travail d’éducation à la santé ou encore de prévention, du conseil et de l’accompagnement parental. C’est le choix opéré par Bénédicte Thiriez qui aurait préféré pouvoir s’installer en libéral et faire valoir ses compétences et son diplôme d’infirmière puéricultrice pour des prestations d’accompagnement à la parentalité. Mais elle a finalement dû créer une entreprise.   

« On fait comme on peut face à un vide », souligne-t-elle.  Dans ce cadre, elle propose aux parents des ateliers de groupe de 45 minutes à une heure ou des consultations individuelles, afin d’accompagner au développement psychomoteur de l’enfant, apprendre aux parents à identifier les compétences de leur enfant et développer leur relation, dépister certaines pathologies, proposer un suivi de l’allaitement maternel, etc.  

 …et non remboursés 

« Je suis également là pour les rassurer, précise-t-elle. Comme les parents viennent toutes les semaines ou tous les 15 jours, nous construisons une relation de confiance dans la durée, je peux identifier des problèmes éventuels et les mettre en relation avec des professionnels dédiés si besoin. » Les ateliers de Bénédicte Thiriez coûtent entre 10 et 20 euros et les consultations 46 euros pour 1 heure.  

« Il n’y a pas de cotation de l’activité à l’heure actuelle, déplore-t-elle. Je suis en train de débroussailler un chemin qui n’existe pas aujourd’hui. » Mais pour le moment, ce travail n’est pas assez valorisé pour qu’elle puisse en vivre, elle est donc coordinatrice consultante pour des crèches à mi-temps et formatrice de manière ponctuelle. Elle travaille aussi pour un centre social qui lui a demandé depuis septembre de mettre en place un atelier de massage en groupe.  

Décharger les pédiatres 

Déléguée régionale ainsi que vice-présidente en charge des partenariats et du développement associatif de l’ANPDE et trésorière du syndicat, Bénédicte Thiriez plaide pour une valorisation des actes et une mise en avant de l’activité de puéricultrice afin de concourir à la tranquillité d’esprit des parents.

D’ailleurs, un réseau d’infirmières puéricultrices est en train de se développer car il y a une forte demande des parents en attente de conseils de la part de professionnels alors que le pédiatre n’a pas toujours le temps d’entrer dans les détails ou de vérifier si le parent a bien saisi l’information délivrée. Ils ont besoin d’un moment pour se retrouver et exprimer tout ce qui se passe avec leur enfant.  

« Il y a de nombreux actes qui relèvent du rôle propre de la puéricultrice (conseil, accompagnement, éducation et suivi du développement de l’enfant) que nous pourrions exercer et qui pourraient soulager les consultations médicales des pédiatres, des médecins généralistes ou désengorger les services des urgences, indique Florent Brault. D’autant plus que le nombre de pédiatres est en diminution et qu’il devient compliqué pour les parents d’obtenir des rendez-vous. » 

Laure Martin 

Cet article est initialement paru dans le n°24 (mars 2017) d' ActuSoins Magazine.

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Un nouveau syndicat 

Le Syndicat national des infirmières puéricultrices libérales a été créé en 2015 car « l’ANPDE est une association professionnelle et ne peut donc pas à ce titre participer aux négociations conventionnelles », explique Florent Brault. Pour le moment, les infirmières puéricultrices en exercice font face à des difficultés pour se fédérer car elles agissent chacune de leur côté. Compliqué donc de les quantifier sur le territoire, de s’organiser et d’avoir une visibilité. « D’autant plus que lorsqu’on s’installe, on nous demande notre diplôme d’Infirmier mais pas de puéricultrice, il n’y a donc pas de données », signale Géraldine Michard. C’est donc l’un des premiers défis à relever pour ce tout jeune syndicat. 

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