Jeu des erreurs pour infirmiers et professionnels de santé

Avec « la chambre des erreurs », l’apprentissage est ludique et pourrait devenir un outil de formation : une sorte de Cluedo à découvrir…

L’expérience initiée à l'Institut canadien pour la sécurité du patient (ICSP) en 2006 s'appelait alors "la chambre des horreurs".

En France, sous le nom plus ludique de « chambre des erreurs », cet exercice est devenu l'un des « musts » de la dernière semaine nationale de la sécurité des patients, dans de nombreux établissements.

Objectif : découvrir des erreurs placées volontairement dans une chambre de patient reconstituée. Ces erreurs peuvent être d'origine médicamenteuse, liées à l'identification du patient, aux données informatiques, au respect de l’hygiène,… Elles viennent généralement de facteurs humains ou organisationnels, liées à la routine, au manque de communication, mais aussi parfois à un surcroît d’activité.

Notons parmi les grands classiques : l’infirmière porte des bijoux, des boîtes de médicaments traînent sur la table de chevet, les cartes de groupe sanguin sont différentes, la prescription est visiblement erronée, la solution hydro-alcoolique est manquante, le nom sur le bracelet ne correspond pas à celui du dossier médical,...

La partie debriefing, en fin de parcours, permet d’échanger avec les autres professionnels sur les « erreurs », de favoriser les retours d’expérience et l’acquisition de réflexes, mais aussi de perfectionner les procédures et les circuits existants.

En collaboration avec l’Omedit Bretagne, six établissements bretons transforment désormais cet exercice, initié notamment au centre mutualiste de rééducation et de réadaptation fonctionnelle à Kerpape, à Ploemeur en un véritable outil de formation

Un outil de formation

"Notre idée était de faire quelque chose d'original en se partageant le travail", explique Gilles Piriou, pharmacien et coordonnateur de l'Omedit Bretagne. Un établissement a travaillé sur la communication interne, un autre a produit l'ordonnance avec les erreurs de prescription, l'autre a réfléchi sur les erreurs d'admissions…

La sélection des erreurs s'est faite à partir de celles constatées à l'occasion d'évènements indésirables graves (EIG) dans les six établissements, en incluant des never events, ces EIG qui ne doivent plus se produire dans les hôpitaux. Selon l'enquête ENEIS de 2009, entre 275 000 et 395 000 EIG surviendraient chaque année dans les hôpitaux et cliniques français, soit environ neuf cents EIG par jour. Environ 72 000 à 104 000 sont liés au médicament et près de la moitié sont considérés comme évitables.

Parmi les avantages de cet exercice : il est ludique, facile à réaliser - il suffit d'un mannequin, d'un lit, d'un ordinateur pour la prescription informatisée et de médicaments -, reproductible dans tous les établissements et peut s'adapter selon le type d'établissements ou les service, selon que l'objectif est de prévenir les erreurs médicamenteuses, les accidents d'exposition au sang, les problèmes d'hygiène,...

L'Omedit Bretagne a diffusé à l'ensemble des établissements de la région une clef USB expliquant la démarche. On y trouve des plans types de chambres, des ordonnances erronées,  des conseils de communication et d'organisation, etc.

L'exercice s'est parfois retourné contre les organisateurs : à plusieurs reprises, des professionnels ont relevé des erreurs non volontaires dans l'organisation de la chambre ! Même les formateurs ne sont pas parfaits…

Cyrienne Clerc 

 Pour aller plus loin : l'expérience bretonne en détail