Syndrome du pied diabétique et pratique infirmière

Le pied diabétique, complication fréquente du diabète, peut entraîner infections, déformations et amputations. De la prévention à la réalisation des soins, le rôle des infirmiers est essentiel pour limiter les risques et favoriser la cicatrisation.

L’incidence du diabète est en constante augmentation, portée (pour le type 2, NDLR) par le vieillissement de la population, l’obésité, la sédentarité et les changements des habitudes alimentaires. Le diabète est une maladie longtemps latente, responsable de complications multiples :  cardiaques, rénales, oculaires et vasculaires. Parmi ces complications, le syndrome du pied diabétique est particulièrement fréquent et les conséquences sont sévères. Il s’accompagne le plus souvent d’un déséquilibre du diabète et de complications infectieuses pouvant mettre en jeu le pronostic vital. Il constitue la première cause d’amputation chez les patients diabétiques et, dans 50% des cas, ces derniers subissent une nouvelle amputation dans l’année qui suit. Ces amputations aggravent considérablement le handicap fonctionnel et l’impact du diabète sur la vie quotidienne.

La prévention et le dépistage des lésions à leur stade précoce sont essentiels. Ils reposent souvent sur l’entourage soignant, notamment les infirmiers, car dans de nombreux cas le patient n’a pas conscience de ses lésions avant un stade avancé ou n’est pas en mesure de procéder à une autoévaluation.

Physiopathologie

Les deux principaux facteurs de risque de complications au niveau des pieds sont la neuropathie diabétique et l’artériopathie, dont les effets s’additionnent.

L’hyperglycémie chronique entraîne des atteintes nerveuses des fibres sensitives, motrices et végétatives :

• Atteinte sensitive : les fibres thermiques, nociceptives et proprioceptives sont touchées. Les lésions cutanées deviennent alors indolores et silencieuses, tandis que le pied se rigidifie, entraînant des troubles fonctionnels.
• Atteinte motrice : elle provoque un déséquilibre entre les muscles extenseurs et fléchisseurs. Des orteils « en griffe » ou « en marteau » se forment, une hyperpression s’exerce sur les têtes métatarsiennes, le pied s’effondre et se déforme. La forme la plus sévère est l’ostéo-arthropathie de Charcot, caractérisée par une déformation progressive du pied par destruction articulaire et osseuse. Toutes ces modifications architecturales modifient les zones d’appui, perturbent la marche et favorisent la survenue de plaies.
• Atteinte végétative : la dysfonction des glandes sudoripares entraîne une sécheresse cutanée, évoluant vers des hyperkératoses (cors, callosités, durillons) sur les zones de contact. Lors d’hyperpression et de frottement, ces zones peuvent saigner et donner naissance à des ulcérations cutanées.

Au niveau vasculaire, l’hyperglycémie chronique est responsable de dépôt d’athérome, entraînant une hypoxie tissulaire. L’atteinte de la microcirculation favorise la non-cicatrisation des lésions locales, et la microangiopathie expose à un risque élevé de nécrose et d’amputation. L’atteinte artérielle peut être traitée par des interventions de chirurgie vasculaire classiques, comme les pontages, ou par radiologie interventionnelle, notamment pour la pose de stents.

Prévention primaire

L’examen régulier des pieds et des chaussures devrait être un réflexe chez tous les patients diabétiques. L’infirmier a donc un rôle clé dans la mise en place d’une éducation thérapeutique adaptée.

Le lavage des pieds se fait quotidiennement, en vérifiant manuellement la température de l’eau pour éviter tout risque de brûlure. Les bains sont à proscrire afin de prévenir la macération cutanée. Le séchage doit être minutieux, avec une attention particulière portée aux espaces interdigitaux. Une crème hydratante doit être appliquée afin de prévenir la sécheresse.

Les chaussures sont adaptées : l’avant est large, en cuir souple ou élastique, les semelles sont amovibles, répartissant correctement les charges.

L’apport protéino-énergétique doit être suffisant : des protéines sont consommées au moins deux fois par jour. En cas de manque d’appétit, cet apport peut être fractionné, et encas de dénutrition sévère, l’alimentation peut être enrichie.

Malheureusement, de nombreux patients diabétiques restent non observants, que ce soit par choix ou en raison d’une incapacité liée à des troubles visuels, à l’obésité, à des raideurs articulaires ou encore à l’absence d’aide par leur entourage.

Lors de chaque consultation médicale ou infirmière, l’examen clinique des pieds est effectué de manière systématique. Toute anomalie cutanée, plaie, déformation et/ou hyperkératose nécessite une prise en charge immédiate. La recherche d’une neuropathie diabétique comprend le test au monofilament (ou au diapason) de 10 grammes de Semmes-Weinstein ainsi que l’évaluation des réflexes ostéotendineux.

L’absence d’anomalie est rassurante, mais il reste essentiel de rappeler le rôle majeur de la prévention et de l’autosurveillance dans le pronostic fonctionnel et vital :  les facteurs déclenchants des lésions du pied sont souvent liés à des frottements – eux-mêmes favorisés par des chaussures inadaptées -, à une hygiène ou des soins de pieds insuffisants – qu’ils soient personnels et quotidien ou réalisés par un pédicure -, ou encore à la non-détection des corps étrangers dans la chaussure.

Classification de la sévérité de la lésion du pied diabétique selon l’International working group on the diabetic foot (IWGDF)

Pied brutalement chaud et rouge

Lorsqu’un pied devient soudainement chaud et rouge, une complication grave doit être envisagée : le pied de Charcot aigu. Son installation brutale et l’aspect inflammatoire du pied peuvent rendre la présentation trompeuse. Un bilan spécialisé est nécessaire afin de différencier un pied de Charcot en phase aiguë d’une arthrite infectieuse aiguë.

Dans l’immédiat, tout appui du pied atteint doit être interdit. Une immobilisation secondaire, généralement par botte plâtrée, est ensuite mise en place pour limiter les déformations. Dans certains cas, une prise en charge chirurgicale peut être envisagée pour limiter ou corriger ces déformations. Sans traitement, le pied de Charcot aigu évolue vers une déformation du pied, complexe à prendre en charge par des semelles et des chaussures orthopédiques. Cette déformation crée des zones d’hyperappui susceptibles de provoquer des plaies secondaires.

Plaie d’allure propre

La plaie d’allure propre est fréquente. Elle apparaît le plus souvent au niveau d’une zone d’appui, notamment sur les faces dorsales des orteils en griffe ou au talon, le plus souvent en région plantaire.

Lors de l’examen, la recherche d’un contact osseux ou articulaire est capitale :  sa présence constitue un signe de gravité, même en l’absence d’autres manifestations cliniques.

Le traitement repose sur la mise en décharge du pied pour favoriser sa cicatrisation, les soins locaux de plaies et l’équilibre du diabète.

Plaie inflammatoire ou purulente

L’infection constitue une évolution fréquente des plaies du pied diabétique. Elle est souvent d’apparition rapide ; sa prise en charge est une urgence.

On distingue les plaies infectées localisées, sans signes généraux associés, et les plaies infectées à retentissement général. Les premières peuvent être suivies en consultation pansement, de préférence avec un avis spécialisé, les secondes doivent conduire à une prise en charge en milieu hospitalier.

Dans les deux situations, un bilan du diabète  – en particulier avec une mesure de la glycémie glycosylée – est indispensable, les plaies infectées survenant fréquemment chez des patients dont le diabète est déjà déséquilibré.

Troubles trophiques évocateurs d’une lésion vasculaire.

La moitié des patients diabétiques souffrant d’insuffisance vasculaire présentent également une neuropathie diabétique. L’absence de claudication intermittente et le caractère indolore de ces lésions retardent souvent le diagnostic. Le patient peut se présenter d’emblée avec une ischémie avérée, localisée ou à distance (embole), accompagnée d’une nécrose rapide d’un ou de plusieurs orteils. Il peut également arriver en état de sub-ischémie, se manifestant par un pied froid, pâle à l’élévation et cyanosé en déclive, atrophié avec des ongles épaissis, ainsi que des pouls non ou mal perçus. Dans les deux cas, un avis vasculaire immédiat est nécessaire pour préciser le mécanisme et pour évaluer les possibilités thérapeutiques.

La présentation clinique peut toutefois être plus complexe, associant de plusieurs tableaux, tels qu’un syndrome infectieux concomitant à une ischémie dépassée avec nécrose.

Prise en charge thérapeutique

La prise en charge d’un syndrome du pied diabétique va nécessiter le plus souvent une gestion pluridisciplinaire pouvant être faite dans des unités spécialisées.

Évaluation diagnostique

Sur le plan médical, plusieurs questions essentielles doivent être abordées :

Le diabète est-il déséquilibré ?

Une décompensation du diabète ou la présence immédiate d’une complication générale impose une hospitalisation. Le traitement doit alors être réajusté, le plus souvent par insulinothérapie au moins durant la phase aiguë. Un diabète mal contrôlé aggrave la sévérité de la plaie, augmente le risque de complications systémiques et complique sa prise en charge, notamment si une intervention chirurgicale est envisagée.

Existe-t-il une infection ayant un retentissement général ?

Dans ce cas, une hospitalisation est nécessaire afin d’instaurer rapidement une antibiothérapie probabiliste par voie parentérale. Une recherche des germes en causes doit être effectuée par biopsie radiologique ou chirurgicale de la plaie et par hémocultures.

Y a-t-il une ischémie à risque d’amputation majeure ?

Un bilan vasculaire doit être réalisé, incluant au minimum un écho-doppler artériel et la mesure de la TcPO₂

pour évaluer l’étendue de la zone d’ischémie. Des examens complémentaires peuvent être requis pour évaluer les possibilités de revascularisation du membre. La plupart du temps, une éventuelle amputation peut être différée jusqu’à la fin du bilan. Réaliser un moignon d’amputation dans une zone insuffisamment vascularisée est voué à l’échec et expose à des amputations itératives aggravant les séquelles fonctionnelles et le retentissement psychologique pour le patient.

Si aucune de ces situations n’est présente (absence de déséquilibre du diabète, d’infection systémique et d’ischémie menaçante), il s’agit alors d’une urgence relative pouvant généralement être prise en charge en ambulatoire.

Gestions des plaies diabétiques sans complications graves ou après leur traitement

Mise en décharge

Le traitement d’une plaie repose impérativement sur la mise en décharge afin d’éviter toute aggravation et de favoriser la cicatrisation jusqu’à l’épidermisation complète. Différents types de dispositifs existent et sont choisis en fonction de la localisation de la plaie :   demi-chaussures de décharge de l’avant ou de l’arrière du pied, chausson plâtré de Ransart réalisé sur mesure et adaptable à différentes zones, ou encore bottes de décharges munies de membranes gonflables.

L’infirmier doit expliquer au patient l’importance de ne pas appuyer sur la zone atteinte et doit vérifier la bonne utilisation des dispositifs prescrits. Certains appareillages, comme la demi-chaussure de décharge de l’avant du pied modifiant la technique de marche, nécessitent par ailleurs une éducation pour prévenir le risque de chute.

Soins de pansement

Les soins de pansements doivent être réguliers et suivis. Le nettoyage de la plaie s’effectue à l’eau et au savon neutre, et l’antisepsie de la plaie au sérum physiologique.

L’évaluation doit être objective et standardisée :  photographies réalisées selon les même critères et description précise.

La mesure doit également être systématique et se faire en périphérie (longueur + largeur) pour évaluer la taille du lit de la plaie. En cas de plaie cavitaire, d’anfractuosité plus ou moins sinueuse et profonde sous les berges de la plaie (plaie sous-minée), la profondeur devra également être mesurée.

À chaque réfection de pansement, il est essentiel de rechercher des signes d’amélioration : diminution du périmètre et de la profondeur, apparition d’un bourgeonnement. À l’inverse, des signes évolutifs défavorables doivent être repérés sans délai :  creusement, contact osseux, écoulement purulent. Dans ces cas, le médecin ou le chirurgien doit être alerté.

Ces éléments permettent aussi des transmissions pertinentes entre les différents acteurs et une prise en charge adaptée.

Lorsqu’une plaie est fibrineuse ou nécrosée, et qu’une hyperkératose périphérique est présente, une détersion mécanique à la curette ou au bistouri est nécessaire pour obtenir un bourgeonnement. En cas de fibrine ou de nécrose sèche, une première étape par détersion autolytique est indiquée, notamment grâce à l’emploi de pansements primaires (comme les pansements hydrogels) qui permettent aussi un ramollissement.

En présence d’une insuffisance artérielle non revascularisable, la détersion mécanique est contre-indiquée ; l’objectif est alors d’assécher la nécrose.

Le choix du pansement doit permettre de réguler l’exsudat excessif et de maintenir la plaie en milieu humide. Afin de prévenir la macération et l’apparition de plaies secondaires, les orteils doivent être soigneusement séparés par des compresses ou des orthèses. Les pansements adhésifs de fermeture sont contre-indiqués en raison du risque de lésion des peaux fragilisées ; la fermeture doit être assurée à l’aide d’une bande élastique large et peu compressive pour éviter l’effet garrot. Ce type de fermeture peut toutefois être mal toléré en cas d’artérite.

Plaie infectée

En cas de signes d’infection, seuls des prélèvements profonds peuvent guider le choix de l’antibiothérapie. Ils peuvent être réalisés médicalement par biopsie à l’aiguille, en consultation ou en milieu spécialisé, ou parfois par curetage du fond de la plaie. Un simple écouvillonnage de la plaie est à proscrire, car il ne reflète pas la flore responsable de l’infection.

Une antibiothérapie probabiliste par voie orale est souvent proposée en cas d’infection modérée, pour une période courte. En revanche, en cas d’infection sévère avec retentissement général, ou après débridement chirurgical, un traitement antibiotique probabiliste intraveineux est nécessaire. Il est ensuite adapté aux prélèvements bactériologiques. En présence d’une ostéite ou d’une ostéoarthrite, la durée du traitement est de six semaines.

Enfin, l’absence d’amélioration de la plaie malgré des soins locaux bien conduits, doit faire évoquer une complication vasculaire. Un bilan spécialisé est réalisé s’il n’a pas encore été effectué.

Soins de moignon d’amputation

Le niveau d’amputation varie selon la lésion initiale, son étendue et le bilan vasculaire. Les amputations les plus fréquentes sont les amputations d’orteils, les amputations transmétatarsiennes et les amputations de jambe.

La marche normale implique l’intégrité des métatarsophalangiennes du premier et cinquième rayons du pied. Une amputation altérant l’une ou l’autre de ces articulations favorise une instabilité du pied, ce qui perturbe la marche et favorise l’émergence rapide de nouvelles plaies. Ainsi, lorsqu’une lésion touche l’articulation métatarsophalangienne de l’hallux ou du cinquième orteil, une amputation transmétatarsienne est le plus souvent indiquée.

En cas d’atteinte vasculaire prédominante, le chirurgien peut choisir de ne pas fermer la tranche d’amputation. Cette dernière est laissée en cicatrisation dirigée. Les tranches osseuses sont visibles et peuvent nécessiter des recoupes secondaires chirurgicales ou lors des pansements.

Par ailleurs, l’évolution locale est fréquemment compliquée par une infection localisée, et la plaie est rarement « propre » d’emblée. Lors de chaque pansement, il convient donc de vérifier si cette zone infectée reste superficielle. Si elle s’étend, cela pourrait nécessiter une reprise chirurgicale.

En absence d’ischémie et d’infection – ou après leur traitement – la thérapie par pression négative (TPN) pourra être mise en place. Cette technique consiste à appliquer à la plaie une pression négative par l’intermédiaire d’un pansement occlusif raccordé à une source d’aspiration et à un système de recueil des exsudats. L’aspiration favorise la cicatrisation par une permet une double action de détersion et de bourgeonnement. La fermeture définitive de la plaie, peut se faire, selon les cas, par bourgeonnement et épidermisation secondaire, par greffe de peau ( mince ou en pastille) et parfois par fermeture chirurgicale lors d’un geste secondaire.

Soins connexes 

La survenue d’une plaie du pied diabétique constitue un évènement grave qu’il ne faut en aucun cas minimiser. L’accompagnement du patient est capital pour favoriser son adhésion à des soins sont souvent longs et exigeants. Chaque pansement, notamment après la phase aiguë, doit être l’occasion d’une éducation thérapeutique visant à réduire les risques de récidive. Les complications du pied diabétique peuvent entraîner une perte d’autonomie, une interruption de l’activité professionnelle, un isolement social, et une altération de l’image corporelle, notamment en cas d’amputation. Elles ont donc un impact majeur sur la qualité de vie. Dans ce contexte, un accompagnement infirmier structuré est indispensable. Il s’inscrit dans une prise en charge pluridisciplinaire impliquant, selon les besoins, aides-soignants, psychologues, ergothérapeutes, assistants sociaux et autres professionnels. Une coordination des différents acteurs est fondamentale pour offrir au patient un soutien global et adapté à la complexité de sa situation.

Marianne Soules,
cadre de santé formatrice,
DU plaies et cicatrisation
Je m'abonne à la newsletter ActuSoins 

Cet article a été publié dans ActuSoins Magazine
Il est à présent en accès libre.
ActuSoins vit grâce à ses abonnés et garantit une information indépendante et objective.
Pour contribuer à soutenir ActuSoins, tout en recevant un magazine complet (plus de 70 pages d’informations professionnelles, de reportages et d’enquêtes exclusives) tous les trimestres, nous vous invitons donc à vous abonner.
Pour s’ abonner au magazine, c’est ICI

Abonnez-vous au magazine Actusoins

Restez connecté ! Installez l'application gratuite ActuSoins