Sécuriser le parcours de soins des patientes opérées en ambulatoire : L’exemple d’un réseau de santé en PACA

Dans son rapport du 17 septembre 2013, la cour des comptes pointe une économie potentielle de 5 milliards d’euros par an, si une amplification dans la conversion ambulatoire était plus volontariste. L’objectif fixé par le ministère de la santé est d’atteindre les 50% à l’horizon 2016.

Dans une logique de parcours de soin et de décloisonnement du système de santé, la liaison hôpital-ville doit être renforcée.

Le retour au domicile du patient nécessite une coordination effective afin de garantir la qualité et sécurité des soins prodigués, assurant également une parfaite articulation de tous les acteurs essentiels au confort du patient.

Les professionnels de santé libéraux sont au coeur de ce système de santé basé sur la réduction des temps d’hospitalisation et ils constituent un puissant levier pour contribuer au rééquilibrage de l’ONDAM. Malgré ce, des freins subsistent quant à l’articulation avec la médecine de ville.

Situé à Marseille et intervenant sur la région PACA depuis 13 ans, le RSP ILHUP (Réseau de Santé Polyvalent – Intervenants Libéraux et Hospitaliers Unis pour le Patient) coordonne des parcours de soins, organise la liaison hôpital-ville, est en lien avec le médecin traitant du patient, les structures du secteur médico-social, les différents acteurs du parcours de soins, dans un système patient-centré. Il fluidifie et sécurise la trajectoire du patient, que son lieu de vie soit proche ou éloigné d’un établissement de santé.

Un des deux centres de lutte contre le cancer de la région, l’Institut Paoli-Calmettes (IPC) est un partenaire important du RSP ILHUP. Toutes les patientes sortant après une chirurgie mammaire (de la tumorectomie à la mastectomie voire la reconstruction mammaire) sont signalées au RSP ILHUP qui assure le lien avec l’IDEL déjà en place, ou se charge d’en rechercher un si besoin.

La coordination du parcours de soins

La chirurgie sénologique en mode ambulatoire est en augmentation (bien que toujours <30% du total de la chirurgie du sein) : la plupart des patientes entrant pour une tumorectomie, une zonectomie, une biopsie du ganglion sentinelle ou un curage axillaire sont éligibles à ce type de prise en charge. On note également une progression des mastectomies réalisées en ambulatoire.
Depuis 2 ans, le RSP ILHUP coordonne la sortie de ces patientes. Un fax est envoyé par l’IPC au réseau dès que l’intervention est programmée et les infirmier(e)s coordinateurs (trices) du réseau (IDEC) contactent les IDEL désignés par la patiente.

Le protocole transmis à l’IDEL porte sur le type d’intervention, la nécessité du passage dès le lendemain matin pour la surveillance des constantes post opératoires (pression artérielle, pulsations, état de conscience, saignements, douleur,…), la possible présence de drains (de plus en plus fréquent). Une information est donnée sur la sécurisation du parcours et l’accès offert à des consultations avec un psychologue: l’IDEL peut ainsi contacter sa patiente et programmer sa visite avec elle. Le réseau est l’interlocuteur identifié en cas de besoins, en dehors d’un contexte d’urgence médicale.

Quelle rémunération pour les infirmières libérales dans ce cadre ?

Sachant que le contexte de ces interventions (oncologie, curatives ou à visée diagnostique) entraine de nombreux questionnements et peut générer de l’anxiété chez la patiente, le passage de l’IDEL dès le lendemain se résume rarement à une « simple » prise de tension artérielle… Beaucoup de questions quant à la suite du parcours, à la reprise d’activité (vie quotidienne ou professionnelle), à la douleur, à l’image corporelle altérée, au devenir, au pronostic, voire à la mort…

L’équipe du réseau s’est penchée sur le mode de rémunération le plus juste de cette prise en charge holistique, pour laquelle le temps consacré peut aller au-delà de la demi-heure. Selon le contexte environnemental, psychologique ou poly-pathologique de la patiente, ce parcours peut également se révéler complexe.

L’IDEL doit assurer une surveillance clinique infirmière, comportant le contrôle des principaux paramètres servant à la prévention et à la surveillance de l’état de santé du patient. Elle évalue la connaissance de la patiente sur sa pathologie, l’observance du traitement, contrôle les conditions de confort et sécurité, dépiste les vulnérabilités, remplit la fiche de surveillance et assure la transmission des informations au médecin traitant. Elle met à jour le dossier infirmier au domicile.

Une prescription de DSI (Démarche de Soins Infirmiers) est donc établie par le médecin de l’IPC, et l’infirmière peut facturer un AIS4, « séance hebdomadaire de surveillance clinique infirmière et de prévention »1, une seule fois, le lendemain de l’intervention.

L’accent est mis sur la valorisation du rôle propre de l’infirmière.

L’évaluation du dispositif se fait grâce à la mesure de la satisfaction du patient, du professionnel libéral, et des professionnels du service de chirurgie ambulatoire. Mis en oeuvre depuis un an, le système ne remonte pas de dysfonctionnement à ce jour.

Par cette action, l’équipe du réseau ILHUP favorise la fluidité du parcours de soin des patientes suite à une chirurgie ambulatoire, sécurise le segment du retour au domicile et promeut la rémunération du rôle propre de l’infirmière.

Cette initiative témoigne d’une collaboration possible et efficiente entre l’hôpital et la ville.

Florence AMBROSINO – Infirmière en pratique avancée en coordination de parcours complexe de soins au RSP ILHUP – Marseille

Téléphone RSP ILHUP: 04.91.52.13.69
Mail : coordination@ilhup.com

Pour aller plus loin :

http://www.reseauilhup.com/
http://www.sante.gouv.fr/la-chirurgie-ambulatoire.html
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1242334/fr/chirurgie-ambulatoire-socle-de-connaissances
http://www.chirurgie-ambulatoire.org/
http://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/infirmiers/exercer-au-quotidien/ngap-et-lpp/ngap.php

Praticien en Hypnose... IDEL, apaisez vos patients autrement. Formation 100% pratique. FIF-PL - Présentiel
Pour les infirmiers, se former à l'hypnose représente une opportunité d'élargir leur champ de compétences et d'offrir des soins complémentaires adaptés aux besoins individuels des patients. En savoir plus

Plaies, cicatrisation, BSI, NGAP, ... Nos formations sont conçues pour répondre à vos besoins terrains. Bonne nouvelle, l'agenda 2026 de nos formations est disponible sur notre site internet.
Présentiel, classe virtuelle ou e-learning jusqu'à 100 % financées Découvrir toutes nos formations

Restez connecté ! Installez l'application gratuite ActuSoins

Infirmier libéral ... Réussissez votre installation De salarié à libéral : la formation pour réussir votre installation IDEL.
Vous êtes infirmier ou infirmière diplômé(e) et vous souhaitez vous installer en libéral ? Notre formation complète, éligible CPF, vous accompagne étape par étape pour réussir votre projet et exercer en toute autonomie. En savoir plus