Fin de vie en réanimation : les recommandations

La Société de Réanimation en Langue Française (SRLF) a publié une actualisation de ses recommandations concernant la limitation et l'arrêt des soins en réanimation adulte.

L'évaluation des pratiques et de nouvelles disposition législatives et réglementaires ont rendues nécessaire l'actualisation de ces recommandations, dont la précédente version datait de 2002.

En 2003, de décès largement médiatisé de Vincent Humbert amenait le législateur à faire évoluer les textes existants. La loi du 22 avril 2005, communément appellée "loi Leonetti" a ainsi largement participé à l'essor du concept de LATA (Limitation et Arrêt des Thérapeutiques Actives), en rappelant notamment le droit aux soins palliatifs et en consacrant la notion "d'obstination déraisonnable", définie comme "la démarche d’instauration ou de poursuite d’une stratégie à visée curative inutile et non justifiée au regard du pronostic en termes de survie ou de qualité de vie."

Obstination qui doit désormais être considérée comme une atteinte aux droits fondamentaux d’une personne vulnérable et, fait majeur, devient condamnable.

Même si le texte rappelle que "la loi laisse la possibilité au médecin en charge du malade de prendre une décision qui ne soit pas partagée avec la personne de confiance, les proches ou les membres de l’équipe paramédicale.", il met en avant une nécessaire collaboration avec l'ensemble de l'équipe médicale et paramédicale, incluant les étudiants en médecine et en soins infirmiers dans le processus de décision.

"Ce qu’il importe d’atteindre, c’est l’absence d’opposition nette ou de doute sérieux émis par un ou plusieurs des participants." Dans tous les cas, "L’existence, au sein du service, d’un espace d’échanges réguliers entre équipes médicale et paramédicale est indispensable." Même si la démarche éthique de la décision reste complexe, et s'appuie nécessairement sur "une part non négligeable de subjectivité et d'incertitude relative."

"l’objectif doit être de permettre le confort du patient tout en évitant de prolonger une agonie difficilement ressentie par l’ensemble des intervenants."

Le texte pose un principe fondamental: "La décision de limitation ou d’arrêt des traitements n’est en aucun cas un arrêt des soins ou un abandon de soins. Elle entre dans le cadre d’une réorientation de la stratégie de soins vers une stratégie palliative."

Pour ce faire, plusieurs conduites à tenir détaillées sont proposées, concernant notamment la sédation (dans quelles indications? quels produits?) les notions de limitation ou d'arrêt de la ventilation artificielle (extubation? débranchement du respirateur?).

Avec un rappel fondamental: "toute injection de produits avec intentionnalité de décès,comme l’injection de curares, de sédatifs en bolus à hautes doses chez un patient non ventilé ou l’injection de chlorure de potassium, est un acte d’euthanasie. Elle n’est jamais justifiable et est juridiquement qualifiable d’homicide volontaire."

En annexe, la SRLF fournit une grille d'aide "à la réflexion collégiale concernant le niveau d’engagement thérapeutique" et une fiche de décision de limitation ou d’arrêt des traitements extrèmement précis, permettant une traçabilité optimale de toutes les décisions prises, comme l'abstention de réanimation cardio-pulmonaire en cas d'arrêt cardiaque, la mise en œuvre ou non de vasopresseurs, l'abstention de toute transfusion...

Les enquêtes de terrain continuent de mettre en évidence une absence de concertation pluri disciplinaire dans certains centres. Pour tous les soignants, quelle que soit leur fonction, ce document, clair et didactique peut facilement servir de base pour engager une réflexion réellement pluri-disciplinaire au sein de réanimations parfois peu enclines à ce type de démarche.

Recommandation SRLF (pdf)

Pour aller plus loin:

Ressenti des familles après un arrêt de soins (enquête réalisée par des IDE de réanimation)

Société Française d'Accompagnement et de soins Palliatifs (SFAP)

Thomas DUVERNOY