Sécurité transfusionnelle : le danger des erreurs de prélèvements

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Dans la désormais très sécurisée chaîne transfusionnelle subsiste un point faible. Un facteur humain dont n’ont pas eu raison tous les systèmes de précaution et d’informatisation : l’erreur de prélèvement. Les américains appellent cette faille le WBIT : wrong blood in tube, le mauvais échantillon de sang. Quelles en sont les causes ? Quelles sont les raisons qui font que cette faille subsiste ? Un éclairage s’impose.

Colosse aux pieds d’argile

Toute sanguine impose la réalisation d’examens biologiques. Il y a bien évidemment le groupage sanguin mais également le phénotype et la recherche d’agglutinines irrégulières (RAI). Cette batterie de tests permet d’établir une carte immunologique du patient et l’EFS détermine ainsi le produit sanguin le plus compatible. Ces précautions sont censées prémunir le patient bénéficiant d’une de toute complication immunologique.

Ce processus de protection, aussi rigoureux soit-il, repose sur un facteur humain, donc faillible. Plusieurs études, françaises et anglo-saxonnes, ont reconnu le prélèvement pré-transfusionnel comme la principale étape à risque du processus transfusionnel.

Le facteur X

La fiabilité des données reposant tout simplement sur l’identité de la personne à transfuser, si celle-ci est erronée, le système s’écroule. Un cas a par exemple été rapporté par un service de gynécologie strasbourgeois ou une patiente s’était enregistrée sous le nom de sa sœur pour bénéficier d’une prise en charge à 100%. Dans cet exemple, la personne a été confondue en comparant son phénotype avec celui enregistré dans le dossier médical.

Ce genre d’agissements, difficilement quantifiable, ne doit pas masquer les erreurs commises par les professionnels. Les principales raisons évoquées sont l’épuisement lié au rapport charge de travail / manque de personnel, les sources d’erreurs comme les homonymies mais par dessus tout, un manque de formation des différents personnels.

Pour de grands noms de l’ comme K.Sazama, cette défaillance est une réalité et « les solutions incluent des changements dans l’approche humaine, l’amélioration des technologies et l’implication de sociétés professionnelles pour créer des normes de performance nationales ou internationales ».

Des études prudentes

Dans son bulletin d’hémovigilance de novembre 2010, l’AFSSAPS a rapporté des données d’études américaines en matière de mortalité transfusionnelle. D’après l’épidémiologie descriptive menée depuis 1975 outre Atlantique, l’incompatibilité de transfusât serait à l’origine de 51% des décès. En France, on estime ce taux à 24%.

On estime en outre la fréquence du W.B.I.T à 1 échantillon sur 2000 et 1 discordance de groupe sur 1168 prélèvement est constatée sans qu’on ait pu trouver d’explication. Selon l’AFSSAPS, entre 1994 et 2009, 569 décès auraient été rapportés à l’hémovigilance. Chiffres qui, de l’aveu même de l’agence, ne sont « pas exhaustifs ».

Joël Ignasse

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Réactions

3 réponses pour “Sécurité transfusionnelle : le danger des erreurs de prélèvements”

  1. Pseudo dit :

    Qu’on aie le courage d’avoir que les Témoins de Jéhovah qui préférent autre transfusion que le sang on RAISON ! ET QU’ON CESSE DE LES CALOMNIER !

    • Florent dit :

      Eh, le témoin ? c’est quoi une autre transfusion que le sang gros malin? Après tout, si vous voulez claquer et retrouver Jéovah, pas de pb. Simplement, personne ne vous demande votre avis pour vos enfants en cas d’urgence vitale, et ça c’est très bien.

  2. hugues dechilly dit :

    l’IDE n’est certes pas infaillible mais l’EFS non plus … il m’est arrivé de me trouver face à des culots sanguins qui étaient identifiés du même groupe que le patient mais avec un numéro de lot différent sur le bordereau de livraison que celui indiqué sur le culot …
    j’ai refusé de le transfuser malgré l’insistance de mon interlocuteur qui était au téléphone à l’EFS en lui disant qu’il n’avait quà venir le poser lui même …
    on m’en a donc fait parvenir un autre …
    imaginons un seul instant qu’il y ait pu y avoir une erreur d’étiquetage du groupe au niveau de l’EFS et donc une erreur sur le bordereau de livraison ???
    et moi face au patient j’aurai eu l’air de quoi ?
    donc affirmer que le facteur humain, versus soignant, n’est que la cause des problèmes de transfusion est faux … maintenant il est clair que la formation est tout sauf adaptée …

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