Au domicile, la difficile prise en charge de la douleur

Seule face au patient et à sa douleur, l’infirmière libérale n’a pas la tâche facile. L’évaluation peut être compliquée et la prise en charge du patient requiert parfois une intervention coordonnée. Comment les infirmières libérales peuvent-elles gérer cette prise en charge de la douleur ? Par qui peuvent-elles se faire aider ? Le point sur la situation.

 

Infirmière libérale, la difficile prise en charge de la douleur

Photo issue du film du CNRD, réalisé en collaboration avec SOS Douleur Domicile : "Le MEOPA à domicile, c'est possible". ©CNRD

Au domicile, les infirmières libérales (idels) peuvent être confrontées à deux types de douleur de leurs patients. Des douleurs chroniques, pour lesquelles le médecin prescrit des antalgiques. Et des douleurs brèves, aigües, qui durent le temps du soin « mais qui ont un fort potentiel anxiogène et traumatisant pour le patient », relève Kevin Malacarne, fondateur du cabinet Action Soins Infirmiers (ACI) qui regroupe soixante infirmiers libéraux collaborateurs à Paris.

L’ACI a participé en 2014 à une étude du Centre national de ressources de lutte contre la douleur (CNRD) qui a révélé que « généralement, les patients ont des prescriptions pour les douleurs de fond mais pas pour les douleurs liées aux soins ou alors assez peu, souligne l’infirmier. Peut-être parce que le médecin n’y pense pas. » Les infirmières libérales (idels) se retrouvent alors démunies face à leurs patients.

Pourtant, la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé a mis les points sur les i concernant la prise en charge de la douleur à domicile. Elle prévoit, dans son article 3, que « toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée ». Les professionnels de santé doivent alors mettre en œuvre « tous les moyens à leur disposition pour assurer à chacun une vie digne jusqu'à la mort ».

Un rôle propre limité

La priorité des infirmières libérales (idels) en tournée va donc être, dans un premier temps, de repérer la douleur du patient. Certains signes sont annonciateurs. « Généralement, les patients âgés douloureux vont moins sortir, ne vont plus faire leurs courses, ont moins de vie sociale, explique Marie-Claude Daydé, infirmière libérale à Colomiers (Haute-Garonne) et membre de l’équipe d’appui d’un réseau de soins palliatifs et de prise en charge de la douleur chronique. Si elle fait ces constats, l’infirmière libérale (idel) ne doit pas hésiter à questionner ses patients sur une éventuelle douleur. » Différents outils d’évaluation peuvent être utilisés (lire encadré). Mais cela s’avère parfois compliqué avec les personnes âgées qui taisent leur douleur de peur d’être envoyées à l’hôpital ou en maison de retraite.

A partir des évaluations, plusieurs choix s’offrent à l’infirmière libérale (idel). Elle peut, si elle s’estime compétente, chercher à soulager la douleur. « Il existe des moyens non pharmacologiques pour calmer le patient notamment en tenant compte de sa posture et de son niveau de stress, souligne Kevin Malacarne. Il faut le détendre pour détourner son attention. » Des douleurs peuvent être apaisées par une présence, une écoute, du temps, des exercices de respiration ou même de la musique.

Néanmoins, cela ne suffit pas toujours et « notre rôle propre est vite limité car soumis à prescription », signale Marie-Claude Daydé. Et de poursuivre : « La coordination avec le médecin traitant ou un réseau est vraiment nécessaire pour les situations complexes. Elle permet à l’ensemble des professionnels d’avoir un autre regard. »

L’infirmière peut donc conseiller à son patient d’aller voir son médecin traitant afin de faire le point sur son traitement et/ou se faire prescrire des antalgiques si nécessaire. Elle pourra alors évaluer régulièrement la douleur, surveiller l’observance thérapeutique et constater ou non le soulagement du patient. Elle peut aussi, d’elle-même, alerter le médecin de la nécessité de prescrire des antalgiques. En libéral, elle n’a guère le choix, car contrairement à l’hôpital, il existe peu souvent de protocoles de soins lui permettant de les administrer elle-même.

Un accompagnement indispensable

L’une des solutions pour faciliter la prise en charge des patients, selon Kevin Malacarne, pourrait être d’impliquer les réseaux douleur – qui connaissent les produits analgésiques – dans la mise en place de protocoles en libéral. « Mais les médecins des réseaux n’ont pas le droit de prescription, regrette l’infirmier. Ne serait-il pas utile de leur donner ce droit afin qu’ils puissent nous aider ? »

Les réseaux offrent déjà un réel accompagnement aux infirmières avec une aide à la prise en charge du patient. Généralement, ils sont contactés à la sortie d’une hospitalisation d’un patient douloureux nécessitant un suivi ou encore par un médecin traitant, par des idels ou par la famille. « Nous prévoyons alors une visite au domicile du patient, si possible en présence de sa famille, avec le médecin et l’infirmière du réseau, le médecin traitant, l’infirmière libérale (idel) et parfois le pharmacien, rapporte Marie-Claude Daydé. La présence du médecin traitant est indispensable car c’est lui le prescripteur. » Et de poursuivre : « Au domicile, nous allons effectuer une évaluation globale de la douleur car elle impacte les liens sociaux et génère souvent un repli sur soi. »

A la suite de cette évaluation, différentes issues peuvent être envisagées en fonction des problématiques identifiées, par exemple, une modification des traitements, un suivi psychologique ou même l’appel à une infirmière libérale formée en sophrologie ou en hypnose. Bien entendu, chaque proposition requiert l’accord du patient.

L’apport de la consultation infirmière dans la prise en charge de la douleur

Pour Kevin Malacarne, il serait par ailleurs important de lancer la formation des infirmières cliniciennes, spécialisées dans la douleur, prévue par la loi santé (article 119 sur les pratiques avancées). En attendant sa mise en œuvre, cela n’a pas empêché des infirmières du sud de la France de s’organiser, depuis 2009, au sein de l’Association catalane d’infirmières cliniciennes et de consultation (Acicc). Ces infirmières libérales, toutes formées à la consultation infirmière à Perpignan et dont certaines sont titulaires d’un DIU sur la prise en charge de la douleur, ont élaboré un projet de prise en charge de la douleur à domicile. Il a obtenu en 2015 un financement de l’Union régionale des professionnels de santé (URPS) Infirmiers du Languedoc-Roussillon, pour le suivi de 20 patients douloureux chroniques.

« Lorsque nous avons évoqué les bonnes pratiques de prise en charge de la douleur pendant la formation, j’ai eu l’impression d’être à des années lumières de ce qu’il fallait faire », témoigne Yseult Arlen, infirmière libérale membre de l'Accic. Et d’ajouter : « Ce qui m’a aussi interpelé, c’est la solitude des patients à domicile, le fait qu’ils aient l’impression de ne pas être entendus. »

L’Acicc a donc proposé un dispositif basé sur une dizaine de consultations infirmière d’une heure environ. Les deux premières séances consistent en une évaluation de la douleur - avec une anamnèse, un bilan et un plan de traitement - dont la synthèse est envoyée au médecin traitant et aux autres professionnels de santé. Les six autres consultations, séparées de dix à quinze jours chacune, sont une relation d’aide au patient avec de la réévaluation, des méthodes psychocorporelles comme le toucher-détente, la relaxation, l’hypnose ou la respiration accompagnée. Ces consultations sont effectuées en dehors de la tournée, sur les temps de repos des infirmières libérales idels rémunérées quarante euros la séance. Au cours de la huitième séance, l’infirmière refait les grilles d’évaluation et un premier bilan est envoyé aux professionnels de santé afin, de réaliser ensuite un bilan à trois mois puis à six mois.

Bénéfices pour le patient… et le soignant

Des bénéfices ont été démontrés pour le patient : prise en charge personnalisée et coordonnée, réduction de la douleur, meilleure compréhension des mécanismes douloureux et observance thérapeutique. Et pour les soignants : valorisation des compétences infirmières, échanges entre les différents professionnels de santé.

Aujourd’hui, les consultations sont interrompues car l’Acicc est à la recherche de nouveaux financements. « Depuis ma formation, mon regard a changé sur la prise en charge de la douleur, reconnaît Yseult Arlen. Je ne l’appréhende plus de la même façon. Pendant ma tournée, je suis davantage à l’écoute et je fais un important travail d’éducation à la santé par rapport à la prise des médicaments. Mais sur un temps restreint, on ne peut pas faire le même travail que dans le cadre des consultations... » Elle encourage d’ailleurs les infirmières libérales idels à suivre des formations. « Dès qu’il y a des plaintes ou des maux exprimés par patient, cela veut dire qu’il y a une forme de douleur morale, physique, ou psychologique. Il est de notre responsabilité de l’écouter. »

Laure Martin

Actusoins magazine infirmierCet article est initialement paru dans le n°23 (Dec 2016) d' ActuSoins Magazine.

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Réseau : aider à retrouver une qualité de vie

© SOS Douleur Domicile. Préparation du cathéter périnerveux.

Haeidy Damour est infirmière coordinatrice au sein du réseau SOS Douleur Domicile en Charente. Ce dernier prend en charge depuis douze ans, les patients à domicile placés sous cathéter périnerveux en raison de douleurs extrêmes liées à de l’arthritique, des amputations ou encore de l’algodystrophie non soulagées par des morphiniques ou des antalgiques traditionnels. Ce sont les services hospitaliers qui contactent le réseau à la sortie d’un patient.

Avec le cathéter périnerveux, ce dernier est anesthésié sur la partie douloureuse. « C’est un soulagement pour lui et pour le soignant », souligne Marie Alamichel, idel à Saint-Amant de Boixe, qui a été formée par le réseau, comme 92 % des infirmières libérales de Charente (soit 400 infirmières) à l’utilisation du cathéter périnerveux. « Ce dispositif, explique-t-elle, permet de traiter la plaie, de soigner sans douleur et permet ainsi la cicatrisation ainsi que la guérison des plaies. » Il a aussi l’avantage d’offrir au patient la possibilité de rester dans son environnement et de retrouver une bonne qualité de vie du fait de la réduction de la douleur.

Les libérales sont contactées deux fois par semaine par le réseau pour le suivi. « Elles peuvent également nous solliciter si elles ont des doutes ou des éléments à nous signaler », indique Haeidy Damour. Quant aux médecins hospitaliers, ils sont informés du suivi de leur patient directement par un logiciel. « C’est agréable de pouvoir soigner le patient dans de si bonnes conditions, rapporte Marie Alamichel. Certes, cela demande une organisation car cela nous prend trente minutes dans la tournée, mais cela vaut le coup. »

 


Evaluation de la douleur

L’évaluation de la douleur à domicile peut se faire via différents outils dont les échelles d’autoévaluation. La plus utilisée est l’échelle numérique permettant une évaluation de 0 à 10. L’échelle visuelle analogique (EVA) permet, quant à elle, au patient d’auto-évaluer sa douleur ressentie au moyen d’un curseur avec d’un côté « pas de douleur » et de l’autre « douleur insupportable ». Côté soignant, cette même échelle est chiffrée de 0 à 10. « Pour les personnes âgées, on va davantage utiliser l’échelle verbale simple qui permet d’évaluer la douleur ressentie du patient par palier », rapporte Marie-Claude Daydé. Pour les douleurs induites par les soins, l’échelle Algoplus est un bon outil. Enfin, pour les douleurs neuropathiques, les idels utilisent un questionnaire DN4 d’aide au diagnostic.

 

Pour aller plus loin :
les formations sur la douleur pour les infirmiers et infirmières
les formations en hypnose pour soulager la douleur pour les infirmiers et infirmières

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Réactions

2 réponses pour “Au domicile, la difficile prise en charge de la douleur”

  1. Julian Faou dit :

    Je suis pas convaincu de l’intérêt des consultations idels par contre le protoxyde d’azote que je vois sur la photo ca donne de meilleurs résultats!il est utilisé sur protocole ds certains sdis;)

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