HAD Hospitalisation à Domicile – Infirmières libérales : un contrat-type déclenche une vague de protestations

Le contrat-type destiné à régir les relations entre les établissements d'HAD Hospitalisation à Domicile et les infirmiers libéraux, élaboré par la Fédération nationale des établissements d'hospitalisation à domicile (Fnehad) et lancé par cette fédération à titre expérimental fin juillet, entraîne des protestations, notamment sur les restrictions en termes de rémunérations, et des règlements de compte entre syndicats.

© Jose Oto/BSIP

Dans un communiqué, la Fédération nationale des infirmiers (FNI) dénonce la borne de 120 euros de rémunération journalière facturable par l'infirmier ((hors indemnités kilométriques et majorations de nuit et jours fériés, sauf dépassement ponctuel avec l'accord de l'établissement d'HAD) fixée dans ce contrat-type.

La FNI juge qu'elle "ruine" les acquis de la nouvelle nomenclature des actes de perfusion qui, depuis le 1er octobre 2014, crée notamment des forfaits se substituant à des additions d'actes distincts.

Autre critique : le retour à la dégressivité des actes, le premier acte étant pris en charge à 100 %, le second à 50 % et les suivants à 0%, alors qu'un accord-cadre signé en 2008 par la Fnehad et les quatre syndicats d'infirmiers libéraux permettait d'y déroger.

Pour Elisabeth Hubert, présidente de la Fnehad (qui compte près de 240 établissements), interviewée par l'agence APM,ces décisions sont justifiées par le fait que les actes infirmiers ont été "fortement revalorisés ces dernières années"

De plus, estime-t-elle, ceux-ci ont bénéficié d'allégements de charges sociales, alors que la dérogation à la dégressivité, dans l'accord-cadre de 2008, visait justement à compenser le niveau de ces charges.

Quant à la "borne haute" de 120 euros, elle vise à prévenir des "dérapages de cotation", qui peuvent rendre plus onéreux le recours à une infirmière libérale que le recrutement d'un infirmier salarié.

Les infirmiers libéraux quasiment exclus de la coordination

Autre pierre d'achoppement : le contrat indique que l'établissement de HAD "coordonne tous les actes et interventions réalisés au bénéfice du malade et assure la régulation des appels des patients 24 heures sur 24 et sept jours sur sept".  Le versement de majorations pour coordination infirmière (MCI) est "apprécié au regard de la prise en charge du patient et de son organisation (...) notamment dans le cas de soins palliatifs", précise la Fnehad.

La FNI déplore en réaction que "seuls les établissements d’HAD pourront (..) se prévaloir de cette mission" de coordination, l'infirmière ne pouvant "plus revendiquer ce rôle ni ce rôle, ni de cette compétence", soulignant également l'abandon de "toute possibilité de coter" des MCI.

Globalement, la FNI considère que le contrat conduit à "faire porter aux infirmières libérales les efforts de productivité que l'HAD aurait dû réaliser".

Par ailleurs, L'infirmier s'engage à "garantir la traçabilité de ses actes", ou encore à "signaler en temps réel aux coordinations de l'établissement d'HAD toutes les informations utiles à la bonne prise en charge des malades". Il doit "s'intégrer dans une organisation pour assurer les soins, si nécessaire 24 heures sur 24 et sept jours sur sept".

Règlements de compte entre syndicats

Ce contrat-type - que les établissements peuvent ou non adopter -a été mis en place par la Fnehad après des négociations avec quatre syndicats qui ont abouti à un blocage, notamment sur la question des rémunérations.

La FNI et Convergence infirmière ont refusé de ratifier le relevé de décisions, contrairement à l'Organisation nationale des syndicats d'infirmiers libéraux (Onsil) et au Syndicat national des infirmières et infirmiers libéraux (Sniil).

Ce dernier est largement critiqué par la FNI qui l'accuse d'avoir signé avec la Fnehad un accord "qui brade les actes réalisés par les infirmiers libéraux dans le cadre de l'HAD" 

En retour, le Sniil a accusé la FNI de "mensonges et manipulation". "Le Sniil n'a pas validé ou signé un quelconque accord de coopération entre HAD et infirmières libérales. Et surtout pas celui que la Fnehad souhaiterait mettre en place malgré l'opposition formelle des quatre syndicats infirmiers libéraux", affirme ce syndicat dans un communiqué.

Le Sniil recommande "aux infirmières libérales de rester extrêmement vigilantes face à des HAD qui ne manqueront pas de chercher à l'imposer de façon locale" et "de ne pas accepter ce contrat en l'état".

Dans le relevé de décisions, le Sniil et l'Onsil acceptent en revanche "le principe d'un observatoire" durant une "phase d'expérimentation de six mois". Ils seront représentés avec la Fnehad au sein de cet observatoire, que chaque partie pourra "saisir en cas de désaccord sur l'application" du contrat.

Après six mois, "une évaluation sera réalisée. Selon les résultats constatés, il pourra être envisagé la signature d'un protocole d'accord-cadre" national, espère la Fnehad.

Le Sniil considère que cet observatoire sera "le seul moyen de pouvoir faire évoluer le contrat". De son côté la FNI émet des "réserves" sur sa "pertinence" et son "opérationnalité"

La FNI propose en outre "d'ouvrir une large négociation en y associant" également la Fédération hospitalière de France (FHF), remarquant au passage que "65 % des prises en charge en HAD sont réalisées dans des établissements publics ou associatifs à but non lucratif qui échappent à l'autorité d'Elisabeth Hubert",

Ce serait également l'occasion de "définir les cadres de prise en charge et les critères d'inclusion des patients relevant des Ssiad (services de soins infirmiers à domicile) et de l'HAD", plaide le syndicat qui milite pour que ces structures ne se substituent pas aux professionnels libéraux dans les "nombreuses" situations où ces derniers peuvent intervenir auprès du patient "à moindre coût pour la collectivité".

Cyrienne Clerc, avec APM

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