Dépasser le gradient d’autorité : une compétence à développer

La communication entre professionnels de santé est parfois brouillée par un « gradient d’autorité » : le sentiment des uns qu’ils détiennent seuls la connaissance et le sentiment des autres qu’ils n’ont pas à exprimer leurs doutes. Un jeu de « rôles » aux conséquences potentiellement graves pour les patients.

Le gradient d’autorité est souvent défini comme un déséquilibre d’autorité basé sur l’âge ou l’expérience. Il fait partie des facteurs humains qui influent de manière volontaire ou involontaire sur la communication entre les personnes impliquées dans une situations, en produisant parfois des erreurs. Il a été identifié au départ dans le secteur aéronautique, souligne le Dr Jérôme Cros, anesthésiste réanimateur et expert des facteurs humains en santé*, à l’occasion de catastrophes aériennes. Le plus connu, selon le médecin, est la collision entre deux Boeing, à Tenerife (Canaries) en 1977. Le copilote d’un vol prêt au décollage a émis un doute sur le fait qu’un autre avion était encore sur la piste mais le commandant, estimant que la probabilité était très faible, a décidé de décoller quand même. La collision a causé la mort de 583 personnes… « Les deux étaient fautifs, insiste l’anesthésiste. Le commandant a balayé le doute mais le copilote avait aussi le devoir de l’empêcher de décoller. »

C’est le professeur de psychologie britannique James Reason, dans son ouvrage « L’erreur humaine » qui a rapproché ce concept du monde de la santé, en 1990. Pour Garry Laudren, Iade, coordinateur de la recherche en soins à l’hôpital Foch (Suresnes), membre du groupe Facteurs humains en santé et étudiant en master de psychosociologie du travail et des organisations (voir aussi portrait page X), ce qui est particulier dans le monde de la santé, c’est qu’il génère des « mythes légitimateurs », comme celui selon lequel il y aurait une hiérarchie des rôles, avec au sommet les médecins, et des croyances, comme par exemple le lien entre âge et expertise.

Cet article a été publié dans le n°56 d’ActuSoins magazine (mars 2025).

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Une histoire de rôles

Le gradient d’autorité ne relève ni d’un métier ou d’un autre, ni de traits de personnalités particuliers, insiste Jérôme Cros, mais de rôles sociaux ou professionnels. Des rôles non seulement inévitables mais aussi nécessaires pour qu’il y ait, au sens propre comme au figuré, un pilote dans l’avion (le service ou le bloc). Le gradient d’autorité n’est pas « une surutilisation de l’autorité d’une classe supérieure sur une classe inférieure, ajoute Garry Laudren. Il n’a pas de caractère individuel et il agit de manière bilatérale. Le gradient d’autorité s’inscrit avant tout dans une structure organisationnelle. »

Il « repose sur la manière dont on perçoit la hiérarchisation des rôles, précise Jérôme Cros. Le problème, ce n’est pas le gradient d’autorité en lui-même, qui est inévitable, mais ce qu’on en fait ». Garry Laudren insiste : il est donc nécessaire de savoir l’identifier et « d’être sensibilisé à ses conséquences », car elles peuvent conduire à des erreurs potentiellement graves. Selon lui, les situations nouvelles ou les situations d’urgence, qui « créent une surcharge cognitive qui peut conduire à penser de manière automatique sans forcément prendre en compte toutes les possibilités » sont celles ou le gradient d’autorité a le plus de risque d’interférer dans la communication entre soignants.

L’anesthésiste évoque un scénario de simulation. Une patiente doit être anesthésiée avant d’être opérée de l’appendicite. Comme elle a des vomissements, le jeune interne présent, se basant sur ses connaissances théoriques, propose un certain protocole d’induction d’anesthésie. À ses côtés, un Iade expérimenté analyse d’autres signes qui lui font penser à un autre tableau clinique en faveur d’un protocole d’induction différent. « Les deux professionnels ont un rôle, une compétence et une expérience différents, souligne Jérôme Cros. Le leader est censé être l’interne mais l’infirmier doute. Toute la subtilité de la situation réside dans la manière dont il va exprimer ce doute. Le gradient d’autorité, même s’il n’est pas énorme, est présent et peut inhiber complètement la communication ». Alors qu’il aurait pu facilement dire à un étudiant infirmier anesthésiste qu’il se trompait, l’Iade a juste demandé à l’interne “tu es sûr ?“, qui a pu percevoir cette question comme une validation de son hypothèse. « Il y avait deux solutions. Que l’interne réponde “pourquoi tu me demandes cela, quelque chose t’inquiète ?”. Ou l’Iade aurait pu, de son côté, dépasser le gradient d’autorité et dire clairement “je pense que le patient est dans telle situation et si on fait l’induction que tu envisages, il court de gros risques”. Il faut apprendre à naviguer dans le gradient sans qu’il y ait de glissement de rôle car cela brouille le raisonnement du médecin. »

La place du doute

Dans la simulation évoquée, remarque encore l’anesthésiste, l’infirmier « est responsable de la manière dont il va réussir à transmettre son idée sans sous-entendu ni circonvolution bizarre et avec les filtres adaptés (à son rapport avec l’autre professionnel, NDLR). Il sera alors déchargé, moralement, de sa responsabilité ». De son côté, l’interne (ou le médecin dans d’autres situations) doit pouvoir exprimer ses doutes quand il en a et solliciter les idées des autres professionnels à ses côtés ou bien entendre le doute de l’infirmier et accepter de s’interroger. « C’est une double compétence, le chemin doit être fait dans les deux sens, résume Jérôme Cros. Parce qu’au final, ce que tout le monde veut, c’est que le patient s’en sorte. » Le fait que les relations professionnelles entre deux personnes ou leurs susceptibilités soient impactées par un tel échange passe après l’enjeu réel de la situation. Si certains prennent mal qu’une personne dans une position « moins élevée » exprime des doutes sur les hypothèses, « c’est qu’ils n’ont pas la compétence », observe Jérôme Cros.

La manière dont on gère au quotidien et de manière efficiente le gradient d’autorité repose sur le fait d’avoir conscience de son existence, de percevoir quand il interfère et de savoir comment communiquer dans ces situations, c’est-à-dire de connaître des façons professionnelles de dire et d’entendre les paroles des uns et des autres, dans le rôle propre de chacun. Les deux experts s’accordent sur la nécessité de sensibiliser tous les professionnels de santé aux facteurs humains en santé en général et au gradient d’autorité en particulier dès leur formation initiale, puis de proposer des rappels tout au long de leur carrière. Au-delà de la théorie, nécessaire, il s’agit, par exemple, d’enseigner aux infirmiers et futurs infirmiers comment oser s’exprimer (« speak up ») face à un professionnel dans une position « supérieure » tout en respectant les rôles dévolus à chacun. Garry Laudren préconise aussi de diffuser plus largement une culture de communication ouverte dans les organisations de soins, en favorisant notamment, le recours à une tierce personne neutre en cas de désaccord.

Au chapitre des grands principes de communication, l’infirmier insiste aussi sur la nécessité, quand le gradient d’autorité est dépassé, de « ne pas prendre les choses personnellement car les choses sont dites d’un statut vers un autre », insiste-t-il. Un conseil plus facile à formuler qu’à appliquer dans un contexte systémique et organisationnel où les mythes légitimateurs sont encore bien vivaces. La formation même des médecins, très axée sur la compétition et l’excellence, leur niveau de responsabilités mais aussi les représentations de leur rôle social peuvent influer sur la capacité de certains d’entre eux à prendre en compte à accueillir les questions et suggestions d’autres professionnels de santé, observe Jérôme Cros. Selon lui, l’humilité (et non la modestie) doit être cultivée : « c’est une forme de lucidité sur le fait qu’on peut se tromper. À partir du moment où on l’a, on peut développer deux autres valeurs, fondamentales dans la médecine moderne, le travail en équipe, et la discipline, par exemple via la check-list. » La formation à l’intelligence émotionnelle, qu’il préconise pour tous les professionnels de santé devrait y contribuer, en permettant de « comprendre ses émotions et celles de l’autre, savoir les gérer, en gardant toujours le malade au centre ».

Géraldine LANGLOIS

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Cet article a été publié dans ActuSoins Magazine
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Pour aller plus loin

« Mieux communiquer entre soignants : un enjeu majeur de sécurité » (Ed. Arnette, 2018) et « Mieux communiquer entre soignants : l’art de coopérer » (Ed. Arnette, 2023).

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