La pédiatre a été condamnée pour avoir écrit une prescription incomplète et la jeune infirmière pour avoir injecté une dose de chlorure de potassium 10 fois supérieure à la dose tolérée par un enfant.
Au centre des débats, cette prescription incomplète du médecin pédiatre, difficilement interprétable par cette infirmière qui exerçait depuis quelques jours seulement car tout juste diplômée. Après l’injection, le petit Mathis, a fait un arrêt cardiaque ayant entraîné sa mort.
“Une prescription griffonnée dans l’urgence par la médecin. Mathis était alors en pleine crise de diabète. Elle ne précise pas dans quelle quantité d’eau le produit doit être dilué. Une prescription illisible, relèvera l’expert, et mal comprise par l’exécutante. Cette dernière posera la question à sa supérieure et à une interne”, raconte Le Télégramme.
Selon le quotidien, par deux fois, la médecin lui confirmera qu’il faut injecter trois ampoules. À ce moment-là, les deux femmes ne se sont pas comprises. “Nous n’étions pas sur la même longueur d’onde”, explique la pédiatre pour qui il semblait évident que la substance devait au préalable être diluée.
« Il fallait déjà oser poser trois fois la question. J’aurais dû la poser une quatrième fois », a indiqué au tribunal, l’infirmière, effondrée. “Je regrette énormément ce qui s’est passé. Il n’y a pas un jour où Mathis n’est pas dans ma tête. Si je pouvais remonter le temps, je le ferais”.
“L’hôpital ne nous a jamais rien caché. L’erreur a été admise aussitôt, confie au quotidien Le Télégramme, la maman, aide-soignante dans ce même établissement et en arrêt maladie depuis le drame. On n’accepte pas ce qui s’est passé. Vous perdez votre enfant sur une erreur. C’est inadmissible. Il faut plus de professionnalisme dans les hôpitaux, de la qualité et non de la quantité”.
L’hôpital de Saint-Malo n’a pas été poursuivi dans cette affaire où “il n’y a pas eu de problème d’organisation”, selon les conclusions du juge d’instruction.
Rédaction ActuSoins avec Le Télégramme et France 3
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Violaine
Il y a tellement de produit et de procédure a respect ils peuvent rien et il manque beaucoup aide soignant
En meme temps la fonction publique l’endroit ou on te dis bonjour avec un sourire et t’encule des qu’y en a l’occasion …
Heu Y a que moi qui ai vu des incohérences dans l’article
Ismahane Senouci fait pas hellaaaa
Une erreur qui peut nous arriver à tous. Nous restons des humains. .. mais les jeunes diplômés sont ils assez bien formés à leurs premiers lieux d’exercice ? ?….
Je suis de tout cœur avec cette infirmière qui n’a pas été comprise par le pédiatre….. Prescription claire SVP. Trop d’erreu……
Sonia Reh gestion des risques !
Paul Raud Perry putain…
Audrey Adeline Camille Emilie Maeva Solène Alexis .. Ça fait peur à quelques mois du DE .. !
Myriam Stevenin Camille Perrot
“De la qualité et non de la quantité “
C’est ça… !
Léa Bcf ça fait peur
Choquant ça va vite faut faire attention
” et mal comprise par l’EXECUTANTE” le mot est fort…
On parle d un accident…. On te dit de rouler doucement et d être prudent sur la route ?! Pourtant il y a quand même des accidents….. Arrêtes de remettre la faute aux formations d ifsi… Ou Aix collègues incompétents qui on du l encadrer… Parles de nos condition de travail et des risques croissants de faire une erreur… A cause de cette putain d administration qui supprimé des postes. A causes de nos repos sans cesse annulés… Le système de santé fait tt pr que de telles erreurs arrivent…. On le médecin qui prescrit pas c est un fait.. Mais les conditions de travail suffisent à nous mettre en danger… Ne nous trompons pas d ennemis !!!!
Manon Bths
L’angoisse
Lu Di Vi Ne
Elle est débile aussi, 10fois plus de potassium ..
Bon courage à cette pauvre infirmière
Parler des conditions de travail déplorables, je ne fais que ça !!! Et je n’incrimine pas les IFSIs ! Mais quand c’est la même erreur qui est reproduite plusieurs fois, il faut se poser les bonnes questions. Quand une route est en mauvaise état et qu’elle fait pleins d’accidents, t’as beau faire des incantations pour que les gens roulent doucement, t’aura quand même des accidents mortels à cet endroit jusqu’à que les autorités prennent conscience que l’état de la route est aussi responsable…
Et l’encadrement insuffisant et les mauvaises conditions de travail soit évidement étroitement liées.
Je suis d accord… Malgré que le potassium reste dangereux… Il n y a pas que ça…. La liste peut être très longue…. A nous de nous battre pr nos conditions de travail. Il est impossible auj de travailler sereinement, de pouvoir réfléchir à chacun de nos actes… Nous sommes tous confronté à “l’erreur” … Moi je me bas pr arrêter ca
Belle mentalité !! Bravo. si tout le monde pouvait en faire autant !
C’est clair !!!!
Vous etes dans le vrai….heureusement qu il y a des pharmaciens et certaines ide reactives pour voir toutes les erreurs des medecins.. ….mort de rire …jaune
En meme temps votre bb a plus de 6 mois mdr
J’aime pas, c’est moche !! La pauvre !!! 🙁
Oui j’ai vu ça hier soir :/ mais c’est clair il faut réfléchir quand même !
Je ne suis pas infirmière mais je les vois chaque jour donner de leur personne gérer les soins les prescriptions souvent changer par les docteurs gérer la paperassel répondre aux appels téléphoniques sans baisser les bras avec une cadence infernale des repos supprimés je les admire de faire ce métier ils méritent de plus de reconnaissances et. De respect , les erreurs sont humaines eux ils paient pour cela et que dire des erreurs des chirurgiens eux sont intouchables et protégés par leur statut !!! Respect à tous ces ide qui malgré tout ça résistent et donnent le meilleur d’eux même bravo
Et la communauté IDE parle !!! Franchement !!! La nana elle injecte 3 ampoules de potassium sans diluer !!! Tu sais pas tu regardes dans le doroz !
Même si tu as une prescription !!! 6 mois de sursis ? Jsuis IDE et quand je sais pas quelque chose je vais voir le médecin et si je comprend pas je lui reredemande quitte à l’énerver jmen fou !
On sait que tu t’impliques à fond dans ton travail j’ai eu de la chance de t’avoir comme infirmière 🙂
“Manou mms” vous n’avez apparemment pas bien cerné la totalité du rôle Ide qui est aussi de faire des toilettes, des effleurages, changer les poches, les protections, les draps ! Et faut pas non plus tout confondre par rapport aux médecins certes certains sont hautains et désagréables mais certains ont egalement l’esprit d’équipe !
Anne Michèle : “les nouvelles facons de passer le D.E ou ca ne va pas aussi” j’imagine que vous faites référence à l’annulation des MSP, bon, faut arreter avec ça, faites une croix dessus meme car l’essentiel est d’etre impliqué dans sa formation et de s’accrocher aux bonnes pratiques une fois diplomé. les MSP c’etais clairement une pièce de théatre, c’ets pas pour rien que ca a été retiré!!
Honnêtement plus rien ne m’étonne venant des hôpitaux ma filles à dû être hospitalisé à 4 mois pour de la fièvre et une soignante nous a dit si la fièvre descend pas on mettra en perfusion mais on attend car sa nous coût trop chère. Bah merci l’hôpital une enfant de 4 mois qui supporter mal la fièvre franchement c’est super
Irène Xu Aleksandra Rakovic J’ai peur 🙁
Irène Xu Aleksandra Rakovic J’ai peur 🙁
Ca t’arrivera jamais Amélie. Tu vérifieras toujours en LiSant et relisant ce que tu prépares!!!
C est vous qui le dites Mehdi.Mais notre formation avec les msp était mieux suivie en tout cas!
Euh quand on m a prescrit le medoc il en avait 4!!
T’es gentil !!! Jsuis juste très honnête demain je peux être dans le lit du patient ! Et j’aimerais que les IDE fassent attention et qu’elles soient honnêtes! Moi je fais pas attention aux prescriptions pour sauver mon diplôme ! J’le fais parce que je fais attention à mes patients et tu me connais Jsuis prete a emmerder les médecins au Max si je comprend pas ou si je suis pas d’accord
leguilloux prenait chere lol
Pauline Goossens
Ça fait flipper :/
Je pense que c’est le cauchemar de pas mal de monde ça…
Alicia Kevin Gomes Brieche
Heureusement la MACSF est la pour nous
Ana-Sofia Teixeira Bilou Halouma les filles j’ai peur
T’inquiète pas ma bichette !!
Au pire prend une bonne assurance et un avocat ?
Mon chéri en connait un bon ?
Garde sa carte de visite mdr et fait tourner ?
On ne parlera pas du salaire qui ne vaut absolument pas la responsabilité engagée!
Camille Ardl
? c’est moche..
Trop
On est tout à fait d’accord que les conditions de travail sont totalement alarmantes dans un métier où chaque acte est potentiellement dangereux. Je me bas aussi contre ça.
Après, oui il y a une longue liste de produits à risque. Sauf que le KCL est quand même le produit “létal” par excellence (on l’utilise pour les exécutions). Je pense que les instances devraient au moins se pencher là dessus.
Mais honnêtement ça fait flipper on est lâché comme ca dans la nature mdr
Courage!!!! Cela peut nous arriver a tous et toutes, nous ne sommes pas infaillible!!!! Même si les gens pense que nous devons l être!!!! Nous sommes humains….et on dit bien l erreure est humaine!!!!
Ou alors on lit l étiquette sur l ampoule ou ç est écrit : attention solution hypertonique ne pas injecter en IVD
On t’attendait justement pour balancer une évidence…
Kadi Touray
Triste réalité
a quand la qualité au lieu de la quantité? ce n’est pas ce qui à l’air de se profiler dans les services hospitaliers pour le moment….soins au rendement, voilà!
Mathilde Maurel
Dans un autre registre et avec toute ma compassion pour cette IDE, comment se fait-il que ce genre d’erreur puisse encore se produire.
L’ironie, c’est que j’ai l’impression que les accidents proviennent systématiquement de la même erreur : KCL en IVD. On devrait peut-être commencer à réfléchir à une parade pour éviter ce genre d’accident.
Solution no 1 :
Rabâcher 20 fois par semaines à l’IFSI :
– Il est interdit d’injecter du Potassium en IVD.
– Il est IN-TER-DIT d’injecter du Potassium en IVD.
(Et ne me dites pas que c’est déjà le cas, ça serait un gros mensonge).
Solution no 2 :
On supprime ces fichues ampoules de KCL qui ont provoqué tant d’accident et on les remplace par des poches. Ca rendra les préparations de perfs plus compliquées mais ça réduirai à quasi nulle la probabilité de confusion avec un autre produit qui s’administre en IVD.
Actusoins, que dois je faire pour que les anesthésistes fassent leur PM…
À part râler et me “battre” avec eux…
Moi je leur dis pas de PM pas posée ou pas donner!!! J’ai du mal! Aidez moi!
Je suis tout à fait d’accord
Je suis tout à fait d’accord
Léonie Valéry
Juliie Lec Pauline Audegond
Fiona Mro
Encore une situation de merde qui amene un resultat de merde.
Enfin c’est qq chose qu’on nous dit à l’école 1000 fois la dangerosité du potassium pur. C’est pas parce qu’on est jeune DE qu’on a pas de capacité de réflexion…
Et ne lache pas le morceau.
Je en lâche pas… Mais c’est dure!!!
Ça fait peur… On a des responsabilités de malade et on court tellement!
Rien à ajouter, je crois que tout est dit dans ce dernier commentaire. C’est quand même affolant de ne pas être en accord avec la législation de son propre travail, surtout lorsque celui ci s’attache à la vie de patients. Vos propos, cher médecin supérieur que vous êtes, sont inconcevables et ne sont pas dignes de votre profession, où le respect et la rigueur sont de base. Je pense malheureusement que vous ne disposez ni de l’un ni de l’autre, ce qui est bien triste pour la prise en charge de vos patients.
Omg sa réputation est faite ? elle a plus qu’à changer de métier !!
La pauvre^^
Oui enfin, les soins d’hygiène c’est la base du métier d’IDE faut pas l’oublier.
Mathilde Poitevin – on en parlait hier de l’injection de chlorure de potassium… !
Ca neme rassure pas etant moi même jeune diplomee !
Moi qd je prépare des injections, je vérifie toujours deux à trois fois mes ampoules….. ça fait un peu folle mais ça me tranquilise
Ces Ciils c’est pas comme si c’était pres de chez moi en plus sa fait trop peur
Mon dieu mais c’est quoi ce laxisme des médecins
Florence Mabilon 🙁
Ju RichardFanny DechauxAudrey FourneretClaudine Dmtrd
Anh abuser la pauvre …
Ralo BuBucheClaire Le Diot
Quel horreur pour l’ide ??
Caroline c est de ça que je te parlais l autre jour!
J’exerce en libéral . Surtout quand il s’agit d’enfant , je regarde l’ordonnance plusieurs fois quitte à rappeler le médecin car les erreurs sont nombreuses . Ci joint le texto reçu après un passage le soir , médecin injoignable , samu incapable de me répondre . Bref j’ai choisi de diviser la dose par 2 car la PM me paraissait suspecte . J’ai bien fait mais j’ai passé un temps fou pour régler ce problème et j’ai été payé le strict tarif , 7 € brut déplacement compris …
Faut refuser les PM orales!
oui sauf que si tu les refuse tu laisse les patients souffrir parce que les anesth ils se déplacent qu’en cas d’urgence…moi je peux pas
Attention aux jugements rapides… un événement indésirable n’arrive jamais par hasard et personne n’est à l’abri même la meilleure des ide! je travaille sur l’étude de ces événements et à chaque fois c’est le concours de circonstances qui mène à un résultat de cet ordre. Sur toutes les analyse que j’ai pu suivre, il n’y a jamais qu’un seul dysfonctionnement et ce ne sont pas que des jeunes diplômées qui se sont retrouvées en difficulté!
Personnellement je me demande surtout ce qu’elle a fait comme stage auparavant, parce que, le potassium, à l’école on en parle, en stage, on en parle. Que c’est veino toxique, on en parle aussi. Que de ” grosse/ doses , c’est sur voie centrale, pas en périphérique, et sur un certain temps. Alors balancer 3grammes de potassium de surcroît en PEDIATRIe (?!?!?!!! … 3 grammes !!!!) je ne sais comment pur … Euhhhh prescription mal faite ou pas, quand on a un doute on cherche. La solution : l’informatique ! Lisible. Détaillé. Signée et horodatée au moment où c’est écrit et en plus si changement de dernière minutes ( comme ca arrivait sur papier) c’est tracé …. Et en dehors de l’urgence vitale ou d’une certaine confiance entre professionnels ( éventuellement ) pas prescrit, pas fait. C’est pas comme si on n’avait pas eu de bourrage de crâne à l’école. Je veux bien défendre les collègues, l’erreur est humaine etc etc etc … Mais bon… Y a des fois faut aussi savoir que des gens passent leur DE et ne sont carrément pas faits pour ce boulot aussi. C’est pas le monde des bisounours et c’est bien de le savoir.
On pourrait rajouter le corolaire de l’erreur no 1 : surdosage de morphine.
Emilien-Auguste Roux
Emilien-Auguste Roux
Chaud…
Chaud…
Ola la pauvre
Ola la pauvre
Qu’on ne voit pas les choses de ma manière je le conprend. Que ça choque des personnes aussi. Qu’on me traite de connasse pourquoi pas ! Je suis ide, je vois au quotidien nos conditions de travail se détériorer. Je suis avant tout maman et j’ai malheureusement accompagné ma fille lors de plusieurs séjours à l’hôpital, sans ma réactivité, mes interventions, mes demandes, mes requêtes ….. je n’ose même pas imaginer.
Qu’on ne voit pas les choses de ma manière je le conprend. Que ça choque des personnes aussi. Qu’on me traite de connasse pourquoi pas ! Je suis ide, je vois au quotidien nos conditions de travail se détériorer. Je suis avant tout maman et j’ai malheureusement accompagné ma fille lors de plusieurs séjours à l’hôpital, sans ma réactivité, mes interventions, mes demandes, mes requêtes ….. je n’ose même pas imaginer.
Youhouh notre métier ne fait pas peur du tous …
Rania Belhaj
9reb tsma3 khttek f 7abess lol
Allah y ster bna9ess men lkhedma lol
Hahaha tsm3aak khaltk twarrik lol
Hhhh
Il serait temps de revenir aux fondamentaux a l ifsi…normalement on peut refuser de donner un traitement dont on n’est pas sûr..mais une jeune diplômée avec le stress de l urgence est elle préparée?”?
C’est vrai que les médecins ne font pas d’effort pour écrire malgré nos demandes et nous nous devenons des experts en décryptage. Courage.
Angélique Schneider
Sandrine Vatan Jenny N. Mess Olivia Lasserre Benjamin John Sturt Voilà pourquoi il faut toujours courir après les médecins…
Mélanie Langlais Ocey Ànn Bradshaw Maitena Arosteguy Héléna Chaton Ana De Matos Lopes Laure Galiay
Chaud de night…. :/
Courage à elle ..
Comme quoi on fait bien de faire relire nos prescription n’est ce pas Anouchka Turlure
Elle a demandé a 3 fois a la pédiatre si l’ordonnance était bonne. Je pense que de la réflexion elle en avait. Seulement l’urgence + les ordres + le manque d’expériences ont fait que..
Mouai…
Vous exercez où?! Parce qu’en France ça ne se passe pas comme ça!! Ou alors on vous a mal renseigné sur les droits des IDE et les devoirs des médecins!!
C est par cher payer. Pour la jeune IDE un peu quand même mais l hosto devrait banquer et le médecin ne plus exercer
Je me permets de commentais car je suis Élève ide en 2ieme année et pour ma part je n’ai pas eu du bourrage de crâne vis à vis du potassium.. Certe on m’a dit qu’il y avait des normes à respecter et que ça pouvait être dangeureux mais sans plus… Peut-être que ça viendra par la suite mais pour l’instant c’est pas trop le cas.. Donc peut-être que la formation qu’elle a suivit ne la pas assez formé aussi :-/
En rea on les passe en IVL pure sur les KTC. Sur une VVP on sait que ça doit être diluer et passer lentement.
Ophélie Rodrigues Jùst Jânna
Ca ressemble étrangement à l’histoire des formateurs… Bizarre bizarre… Charlotte Conte Manou Chka Alexis Dumeige Mélanie Herbet Gauthier Demarcy
Je plains les parents mais aussi cette jeune DE.qui a posé quand meme 3fois la question!si on ne lui donne pas la bonne info que peut elle faire???quel metier difficile nous faisons.et bien peu reconnu….
Mdr. Nimpprte quoi. Deja l’ide a demandé TROIS fois a la pédiatre avant. Donc faudrait peut etre apprendre a lire avant de dire de telles âneries
C’est un truc de fou de se sentir supérieur au gens parce qu’on est médecin ! Ils choisissent leur métier et ne le font qu’a moitié. Une prescription doit être complète que cela vous plaise ou non ! Vos propos sont honteux et déplacé ! Serment d’hypocrate mon cul… C plutôt le serment d’hypocrite ! Les bon médecins investits se font rares et c’est bien dommage. Si l’on suit votre raisonnement pourquoi ne pas donner un ordonnancier aux ide ? Pauvre con
Tout a fait sauf que la elle a ete encore plus dans son erreur pskelle a demandé plusieurs fois si cetait bien ca.. cest triste..
Idem je suis ide de nuit.. et les prescriptions par telephone yen a en masse.. deja que ca les fait chier que tu les appelles a cause dun pb de douleur ou de patient qui veut son somnifere alors si en plus il faut exiger quils prescrivent sur le champs, mon dieu quel effort on demande… ceci dit jen connais qui le font.. rares malgeureusement.. chez moi meme quen ya urgence ils se passent la babale..
Ca craint quand même, ils sont pas très sérieux…Surtout que maintenant avec l’informatique ils peuvent prescrire de n’importe quel PC de l’établissement donc pas d’excuses
Surtout en pédiatrie ça va tellement vite mais ouais faire relire les prescriptions c’est primordial pour nous moi j’ai pas envie de finir au trou bêtement
Jeune diplômée d’un an je peux confirmer que à l’ifsi il nous ait rabâché de ne pas passer le kcl en ivd et plusieurs fois par jours. Après il ne faut pas oublier que les nouvelles diplômées sont encadrées avant d’être lâcher dans un service donc à celles qui encadrent de continuer à rabâcher
Je ne suis pas infirmiere mais je suis maman de deux petits bebes, si cela m arrivait bien sur que je serai en colere mais la realite c est que cette pauvre jeune femme a sa vie bousillee et elle c est une erreur! Pensez tout de meme que les chauffards ivres qui fauchent des enfants ne sont pas condamnes dans les memes proportions ( parfois du sursis avec juste une obligation de soins) et eux s en foutent et recommencent…
Et les prescriptions etranges n ont pas l air d etre rare, mon fils de 7 mois a des difficultes respiratoires depuis plusieurs mois, il y a 2mois le doc qui le suit prescrit un medoc j arrive a la pharmacie et la on me dit que c est pas normal qu on m ait prescrit ce medoc car cela ne convient pas au bebe de moins de 6 mois…
Les jeunes diplômées encadrées avant d’être lâchées dans la nature ? Je pense que bon nombre de personnes ici me confirmeront que c’est plutôt devenu une exception plutôt qu’une généralité. Avec un peu de chance, la jeune diplômée peu même se retrouver avec une stagiaire sous le bras.
Pour ce qui est du point sur le KCL à l’IFSI, tout le monde n’a visiblement pas eu votre chance.
Caroline Shl
Aurelie, tu es au moins aussi éloignée de la réalité que ce que tu dénonces. Les erreurs fatales avec le KCL, ça s’était déjà produit avant et malheureusement, ça se reproduira tant qu’il n’y aura pas de garde fou.
Il n’y a officiellement rien dans le programme de Pharmacologie qui met l’accent sur cet énorme danger, en tout cas pas plus qu’autre chose.
Quant à l’encadrement en stage…
justement, le potassium on en parle quand même souvent i y aTOUJOURS des erreurs, et de plus maintenant il y a le STOP dans les armoires à pharmacie pour les médicaments à risques… Après je sais bien qu’en services conventionnels, c’est pas évident…….;/